ПРОБЛЕМА СМЕНЫ ПОЛА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ МЕДИЦИНЫ, ФИЛОСОФИИ И ЭТИКИ

Современное общество находится в постоянном развитии. Формируются новые мнения, тенденции, течения и проблемы. Одной из наиболее значимых и актуальных проблем социума в настоящее время, является проблема смены пола, поскольку она затрагивает не только биологическую, но и социальную сторону жизни каждого человека, определяет его индивидуальность, увлечения и образ жизни в целом. В этой статье, мы хотели бы изучить данную проблему более подробно, руководствуясь материалами из разных областей знаний, рассмотреть наиболее важные аспекты этой проблемы и выяснить причину ее актуальности в настоящее время.

Человечество с давних времен было поделено на две половины – женскую и мужскую. Древнегреческий философ Эмпедокл сочинил мир, где Вражда и Любовь сменяют друг друга. Любовь стремится объединить всё воедино, а Вражда расчленяет это единство на части. Они не имеют разума, для них нет разницы, что нужно объединить, а что разрушить. Действие этих сил рождает человека, имеющего признаки обоих полов – андрогина, который хронологически у Эмпедокла предшествует обыкновенным разнополым людям.

Платон продолжил эту идею в своем диалоге «Пир», где рассматривал проблему пола с точки зрения влечения мужчины и женщины друг к другу, так как раньше они были частями одного целого. Андрогины, которые предшествовали разнополым людям, были разделены надвое. С тех пор людей влечет друг другу из-за стремления воссоединиться, возвратиться в первоначальное состояние. Исходя из этого, пол – это разрыв истинной человеческой природы, распад индивидуальности, воссоединению которой способствует любовь.

Больше всего человека интересует он сам. Есть в этом доля от эгоизма, но есть и от удивления перед фактом собственного бытия. Древние говорили: «Познай себя». Если попытаться последовать их совету и обратиться к себе, что мы увидим? В первую очередь мы обнаружим некоторую данность: «Я таков, каков я есть. Я обладаю присущими мне качествами. И эта совокупность качеств, которыми можно описать меня, выделяет меня из множества мне подобных». Качества можно разделить на физические и душевные: к первым будут относиться цвет глаз, волос, рост. Душевные качества образуют характер, мировоззрение, веру.

Однако в целом наша физическая конституция не слишком зависит от нашей воли. Никто не может прибавить себе рост, изменить свою расу и тому подобное. Эта истина прозвучала две тысячи лет назад, но и сегодня об нее разбивается жажда человека единовластия над самим собой.

Человек желает абсолютной свободы, его тяготит зависимость от каких-то условий, пусть эти условия даже даны ему от рождения. Физическая конституция – недемократична, ведь ни у кого не было выбора, с какими чертами ему рождаться. Таким образом, в демократическом обществе рождается противоестественный бунт. Человек идет против своего естества. Его оружием служит современная хирургия. Можно изменить черты лица, форму тела. Можно изменить даже пол.

Операция проводит границу: одна жизнь ею заканчивается и начинается совсем другая. Происходит нечто, подобное переселению души: то же сознание получает качественно иное тело. Впрочем, меняется и само сознание: смена пола – не смена перчаток, заглушаются одни психические реакции и «расцветают» другие.

В настоящее время очевидно, что "типичные" половые различия, как, например, рост, больший вес, мышечная масса и физическая сила, очень изменчивы и гораздо менее "связаны с полом, как считалось ранее. Например, женщины из Северо-Западной Европы,, как правило , выше мужчин из Юго-Восточной Азии. На рост и вес тела, а также физическую силу существенно влияют питание и образ жизни, который, в свою очередь, находятся под влиянием общественного мнения. Гендер формируется обществом как социальная модель женщин и мужчин, определяющая их положение и роль в обществе и его институтах (семья, политическая структура, экономика, культура, образование и т. д.). В каждом обществе гендерные системы асимметричны таким образом, что мужчины и все им присущие, т.е "мужское" (черты характера, модели поведения, профессии и т. д.) считаются первичными, значимыми и доминирующими, а женщины и все "женские" черты определяются как вторичные, незначимые с социальной точки зрения и подчиненные. Суть конструирования гендера заключается в полярности и противопоставлении. Гендерная система как таковая отражает асимметричные культурные оценки и ожидания, адресованные людям в зависимости от их пола. Современный уровень развития медицины предоставляет человечеству огромные возможности, в том числе по изменению своей врожденной половой принадлежности.

В настоящее время выделяют 4 пола человека: женский, мужской, гермафродитизм и евнухоидизм. В этой связи понятие «гендер», в отличие от понятия «биологический пол», оно закрепляет социально определяемую характеристику сексуальности личности. При несовпадения пола и гендера, возникает гендерная дисфория – дискомфорт, стресс, который связан с несоответствием между гендерной идентичностью и биологическим полом человека. В таком случае встает вопрос о смене пола. Гендерная дисфория может проявлять себя как эндопсихически – в виде тягостных эмоциональных переживаний (депрессии, тревоги, внутренних конфликтов и т.п.), так и экзопсихически – посредством нарушений поведения (аддикции, аутодеструкция, конфликтность, самоизоляция и т.п.). Подавляющее большинство исследователей указывают на высокую распространенность психических расстройств у лиц с РПИ (расстройство половой идентификации), а также высокий суицидальный риск в группе пациентов с данной патологией.

Близнецовый метод  исследования показал, что 62 % вариативности гендерной дисфории в популяции может объясняться наследственными факторами, не изученными полностью в настоящее время. Также одной из причин может являться давление со стороны общества. Человек может испытывать сильное отвращение и гнев к стереотипам, чаще взятых из общественного представления, присущим определённому полу [1, c.70].

Расстройство половой самоидентификации можно рассматривать в рамках дисморфофобии. Сначала у таких пациентов на первый план выходят нарушения депрессивного круга, включавшие тоскливо тревожные, апато-астенические расстройства, ангедонию, подавленность. Их не удовлетворяет внешность, они кажутся себе непривлекательными, находят изъяны как в лице, так и в фигуре. Дисморфофобические идеи сопровождаются пищевым поведением, направленным на похудание. Недовольство своим внешним видом модифицируется  в недовольство своим полом и убежденность, что в статусе представителя противоположного пола их внешность будет восприниматься как более привлекательная или же не будет иметь значения. Для этих пациентов идея смены пола и изменение своего социального статуса предстаёт как решение проблемы недовольства своей внешностью. Желание приобрести черты схожести с противоположным полом на фоне депрессивного аффекта трансформируется в мысли о невозможности полного преображения путем внешних изменений (одежды, стрижки и макияжа). Поэтому в 52% случаях недовольство своей внешностью модифицируется в активное желание хирургической смены пола.

Смена, или коррекция пола – это многоступенчатая процедура смены паспортного и морфологического пола человека на противоположный. Это вынужденная мера в тех случаях, когда психотерапия не дала положительных результатов. В основе данного явления лежит такое заболевание как транссексуализм – расстройство личности и поведения в зрелом возрасте, связанное с ощущением собственной принадлежности к противоположному полу. Еще в 1915 году Г. Эллис обозначил патологическое желание изменить пол на противоположный как «сексуально-эстетическую инверсию».

Различая мужской и женский транссексуализм (при мужском ТС биологические (генетические) мужчины ощущают себя в женском поле, при женском ТС - биологические (генетические) женщины ощущают себя в мужском поле,), большинство авторов указывают их соотношение 2:1 - 8:1 соответственно. И. Кон приводит следующие данные частоты выявления ТС - 1: 30 000 мужчин и 1: 100 000 женщин, средний возраст обращения к врачам с данной патологией у женщин – 25 лет, у мужчин – 23-24 года [4, c.2].

В соответствии с новой медико-социальной парадигмой, увеличение числа детей и подростков, стремящихся к позиционированию вне половой принадлежности, объясняется не реальным ростом количества случаев, а более высокой обращаемостью несовершеннолетних на фоне произошедших социальных изменений. Последнее воспринимается в качестве позитивного признака либерализации общества. Действительно, в течение последних 20 лет медицинская помощь в этой сфере стала значительно более доступа.

Последствия перехода сопровождаются большим количеством побочных эффектов. К примеру, трансгендеры подвержены более высокому риску развития некоторых видов рака, связанных с употреблением гормонов. В зависимости от стадии перехода могут поражаться молочные железы, матка, яичники, простата или печень. Также среди людей, совершивших переход, очень распространено ожирение. Особенно в совокупности с гормональной терапией и курением. А неправильный подбор гормонов для перехода может сопровождаться развитием хронических заболеваний, как, например, диабет 2 типа.

Единственным документом, действующим уже более 15 лет  и включающим патологию смены пола и ее лечение на сегодняшний день, является утверждение Приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.08.1999 г. N 311 Клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», которое представляет модели диагностических процедур и лечения психических расстройств, связанных с гендерной дисфорией. Данное руководство носит рекомендательный характер, оно определяет пациентам амбулаторное лечение не менее 2-х лет с комплексом специфических мероприятий, поэтапно включающим психотерапию, фармакотерапию и хирургическую коррекцию анатомических половых признаков [4, c.3].

В Российской Федерации в настоящее время наблюдается неразрешенный этический конфликт: во многих психиатрических учреждениях преобладает «запретительная тактика» с установкой врачей-психиатров на выдачу разрешения на изменение пола только «истинным» транссексуалам, выражается открытое недовольство исключением диагноза транссексуализма из перечня психических заболеваний и требуется возвращение его в модифицированную национальную классификацию. В большом количестве клиник существует абсолютно противоположная либеральная установка на выдачу формальных правовых разрешений на изменение пола практически всем обращающимся с данной проблемой.

Принцип автономии пациента, начало и основа биоэтики, подразумевает свободу выбора пациента и, соответственно, ответственность пациента за свой выбор. При этом выбор будет являться автономным, если пациент поступает в соответствии с собственным замыслом и планом, понимает свои действия и осуществляет свой выбор без внешних влияний. Данный принцип означает, что врач не может обладать безусловной и исключительной компетентностью в определении блага пациента, однако в отношении пациентов с трансгендерностью наблюдается обратная картина: именно врач-психиатр определяет, необходимы ли для пациента с трансгендерностью эндокринологическая терапия и хирургическое вмешательство. Мнение пациента остается в стороне, пациент в данном случае теряет свою автономность и свободу выбор.

Принцип автономности подразумевает не только признание, но прежде всего уважение автономии пациента — уважение психиатром выбора пациента, как бы этот выбор ни расходился с позицией врача; именно выбор пациента должен определять дальнейшие действия психиатра. Уважение автономии пациента базируется на учении Канта о том, что каждый человек представляет собой безусловную ценность и в состоянии сам определять свою судьбу: «Каждая личность — самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага», «Благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человечества» [2, c.6].

Принцип уважения автономии очень часто нарушается при оказании помощи пациентам с трансгендерностью, когда даже к пациентам без расстройств психики проявляется тщательно скрываемое, но ощутимое отношение психиатра как к пациентам с аномальной, не до конца полноценной личностью, и априори как к психически больным, не способным самостоятельно сделать верный выбор и самостоятельно определить свою судьбу, что влияет на разрешение вопроса о смене пола. Кроме того, в настоящее время, чтобы получить возможность выполнения вмешательств по смене пола, пациент с трансгендерностью должен пройти весь спектр психологического и психического обследования, принять классификацию психических расстройств, принять то, что его переживания являются психическим расстройством, то есть практически признать себя психически больным.

Так как основными этическими принципами оказания медицинской помощи являются «непричинение вреда, благодеяние, справедливость и уважение автономии пациента», то консультация психиатром с целью решения вопроса о смене пола и возведение людей с трансгендерностью в ранг психически нездоровых лишает последних автономности и, следовательно, свободы воли в принятии решений и грубо нарушает моральноэтические принципы оказания медицинской помощи. При этом пациент, получив отказ психиатра в выдаче «разрешительной справки», не получает какой-либо психологической поддержки в данной затруднительной, порой катастрофической для него ситуации, что является острой этической проблемой, пока не разрешённой на сегодняшний день.

Большинство специалистов по биоэтике придерживаются мнения о том, что решение о гормональной терапии и хирургическом вмешательстве должны приниматься совместно пациентами и их врачами (в том числе психиатрами) на основе тщательнейшим образом проведённых консультаций и строгих процедур подписания информированного согласия, то есть профессиональная врачебная помощь должна применяться в вопросах решения о смене пола так же, как она применяется при любых других желаемых пациентом вмешательствах, таким образом стремясь к равенству между людьми с разным полом и людьми с трансгендерностью, обращающихся за медицинской помощью.

И все же, основная проблема трансгендерных людей в том, что они не могут стать полноценными членами общества. Окружающие относятся к ним крайне негативно. Большая часть населения – около 80% придерживается консервативных взглядов по отношению к трансгендерным людям и процессу смены пола.

 В российском психиатрическом сообществе на сегодняшний день существуют две полярные точки зрения практикующих врачей-психиатров, занимающихся помощью людям с гендерной дисфорией: с одной стороны, часть психиатров настаивают на полной депатологизации трансгендерности и, в том числе, транссексулизма , другая часть психиатров настаивает на том, что само желание изменить пол является проявлением психопатологии («ненормальности») и считает, что только при «истинном транссексуализме» по Бенджамену Г. и Бухановскому А. О.  есть прямые показания к изменению пола как единственному способу реабилитации людей с врождённой общеорганизменной аномалией (которая ранее обозначалась психиатрическим диагнозом «транссекусализм»).

Актуальность изучения трансгендерности и смены пола подтверждается тем, что в современном мультикультурном обществе остро выражена проблема самоидентификации в социальных практиках пола. Самообновление личности нужно рассматривать как закономерный социальный процесс, который нуждается в теоретическом осмыслении. Но, в то же время, отрицать, что желание сменить биологический пол – это проявление психических отклонений, неправильно. Поэтому данная проблема требует дальнейшего углубленного изучения [3, c. 15].