РАЦИОНАЛЬНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

Введение. Причины, по которым инородные тела (ИТ) попадают в прямую кишку через задний проход, различны, но в большинстве случаев имеют эротическую природу. Чаще всего ИТ вводятся самостоятельно. От момента попадания ИТ до момента обращения за медицинской помощью люди пытаются самостоятельно извлечь ИТ; как правило, это затрудняет дальнейшее извлечение в условиях стационара и оказание помощи таким больным. Таким образом, в реальной жизни хирурга встречаются неординарные случаи ИТ прямой кишки, а тактика ведения таких больных разнится от случая к случаю. [2] [4]

Цель. Обобщение тактики ведения пациентов с ИТ прямой кишки в вынужденной ситуации ургентного хирурга.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ клинических случаев ИТ прямой кишки на базе ГБУЗ РК «СКБ СМП№6».
2. Изучить методы диагностики и лечебных приемов извлечения ИТ в клинической практике.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 21 больного с ИТ прямой кишки, обратившихся за помощью в ГБУЗ РК СКБ СМП №6 за 5 лет. Мода возраста пациентов составила 43 года, причем пациентов молодого возраста (до 44 лет) было 11 человек (52%), лиц среднего возраста (до 59 лет) — 3 (14%), остальные 7 человек (33%) – пожилого возраста (старше 60 лет). Мужчин было 18, что составило 86% всех больных. В первые 3 ч поступили 5 (24%) человек, остальные в период от 3 до 24 часов — 14 пациентов (67%), один – через неделю. В 1 (4,8%) наблюдении ИТ было проглочено случайно. Рыбья косточка мигрировала из просвета прямой кишки в параректальную клетчатку, что осложнилось перианальным абсцессом(Фото1).[3]

Рисунок 1. Перианальный абсцес

В большинстве наблюдений ИТ были введены в прямую кишку самостоятельно (18) или другими лицами (2). У 1 из двух последних пациентов механизм попадания предмета имел криминальный характер. Остальные 19 (90%) пациентов в качестве причины введения ИТ указывали удовлетворение сексуальных потребностей. ИТ было удалено при первичном осмотре в 5% наблюдений. Возможность удаления зависит от материала, формы и размера ИТ. Сроки стационарного лечения в 90% наблюдений составили 1 сутки, за исключением двух случаев резекции толстой кишки для удаления ИТ, когда пребывание в стационаре составило 9-10 койко-дней.

ИТ представляли собой фаллоимитаторы ручного и промышленного производства, в том числе работающие(Фото 2), овощи и фрукты (морковь, огурец, груша), палка полукопченой колбасы, металлические баллончики (дезодорант, пена для бритья) и их крышки, стеклянные флаконы(Фото 3), обрезки труб ПХВ, рыбьи кости, фарфоровые патроны для ламп.

Рисунок 2. Фото                          Рисунок 3. Фото

Результаты исследований. В ходе инструментального обследования всем пациентам выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Трансанальное удаление ИТ произведено у 19 (90%) пациентов, в том числе у двух после трансабдоминального низведения ИТ, процедуру выполняли под в/в наркозом или спинномозговой анестезией, у двух пациентов с низведением–общее обезболивание. Для трансанального извлечения предметов использовали пулевые щипцы, зажимы Люэра и Микулича, корнцанг, крючки Фарабефа и С-образные. Для дивульсии сфинктера применяли ректальное зеркало, крючки Фарабефа, гинекологические ретракторы.

При невозможности трансанального удаления в 4 случаях (19%) произвели лапаротомию. С помощью ручного пособия через лапаротомную рану предмет удалось низвести и извлечь трансанально без колотомии у 2 пациентов. Удаление ИТ через колотомическое отверстие выполнено у 2 (9,5%) пациентов.

Амбулаторная помощь была оказана в 1 случае. Стационарное лечение получали 20 человек. Сроки стационарного лечения в большинстве случаев составили 1 сутки, до исчезновения эффекта в/в наркоза или спинномозговой анестезии. Пациенты отказывались от дальнейшего лечения и уходили из больницы. Исключением стали 4 пациента с лапаротомией, которые пробыли в стационаре 9-11 дней.

Заключение. На первичном этапе обследования пациента с ИТ прямой кишки большое значение имеет тщательно собранный анамнез.

Далее следует пальцевое ректальное исследование, которое дает возможность установить ИТ, симптомы повреждения кишки, иногда удается удалить предмет при первичном осмотре. На этом этапе обязательны физикальное обследование и пальпация живота, что позволяет установить признаки возможной перфорации, определить миграцию ИТ в оральном направлении. [1]

Инструментальное обследование предполагает рентгенологическое исследование органов брюшной полости, которое позволяет не только локализовать и идентифицировать рентген-контрастный предмет, но и определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы и признаки непроходимости.[1] С необходимостью КТ мы не столкнулись ни разу.

После получения достаточной информации об ИТ и при отсутствии признаков перфорации кишки можно удалить его вручную, обычно мы делаем это в литотомической позиции на гинекологическом кресле. Нам удалось удалить ИТ при первичном осмотре в 5% наблюдений.

При невозможности удаления дальнейшие манипуляции производим в операционной под общим обезболиванием или спинальной анестезией. После дивульсии сфинктера, для чего мы обычно используем крючки Фарабефа либо гинекологические зеркала, предмет захватываем инструментом (корнцанг, зажимы Люэра, костодержатели) и осуществляем его ротационно-тракционными движениями книзу. При значительном размере ИТ тракцию сопровождаем ручной компрессией брюшной стенки в проекции сигмовидной кишки. Такая манипуляция при нашем опыте увенчалась успехом в 90% случаев.

Мы представили 5-летний опыт 21 случая удаления колоректального ИТ без осложнений и смертности. Основными принципами нашей работы стали: (1) необходимо делать рентгенограммы органов брюшной полости для прояснения локализации, типа и количества ИТ; (2) удалять ИТ следует исключительно под адекватной анестезией; (3) трансанальное извлечение ИТ не всегда возможно; (4) к лапаротомии следует прибегать только в крайнем случае, когда все неинвазиные методы удаления уже исчерпаны и оказались неэффективными; (5) классификация ИТ по размеру и локализации является наиболее удачной и помогает выработать тактику в сложных случаях.