ГИБРИДНАЯ ХИРУРГИЯ В ПОДВЗДОШНО-БЕДРЕННОЙ ЗОНЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МНОГОУРОВНЕВОГО АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Хроническая ишемия нижних конечностей является одной из важных нерешенных проблем сосудистой хирургии. В настоящее время заболеваемость этой патологией составляет от 3 до 20 % населения в зависимости от возрастной категории пациентов [3, с. 184—198]. Основным патологическим фактором возникновения заболевания является атеросклеротическое поражение артериального русла. Одним из видов такого поражения является окклюзия подвздошно-бедренного сегмента, что влечет за собой хроническую ишемию нижних конечностей и, в последующем, включение системы коллатералей, как механизм компенсации. На данный момент доказано большое значение глубокой артерии бедра как основной коллатеральной системы при окклюзии поверхностной бедренной артерии [4, с. 680—686]. На сегодняшний день основными методами восстановления кровотока при окклюзионно-стенотических поражений артерий подвздошно-бедренного сегмента являются эндоваскулярные (баллонная ангиопластика и стентирование) и открытые реконструктивные операции в объеме бедренно-подколенного шунтирования, профундопластики, эндартерэктомии. При многоуровневом атеросклеротическом поражении артериального русла хирургические вмешательства выполняются на разных магистральных артериях, что повышает их травматичность [2, с. 213—214]. В связи с этим возникает риск интраманипуляционных осложнений. Перспективным на сегодняшний день методом оперативного лечения является использование гибридных технологий восстановления кровотока. Суть таких вмешательств заключается в сочетании открытой сосудистой реконструкции протяженной окклюзии и эндоваскулярной баллонной ангиопластики и стентирования стенозов или сегментарных окклюзий артерий притока или оттока [1, с. 145]. В результате восстанавливается кровоток на значительном протяжении сосудистого русла, при этом применяется небольшое число хирургических доступов. Высокая результативность гибридных операций и низкая травматичность с незначительными послеоперационными осложнениями, делают перспективным развитие данного направления.

Цель работы. Оценка эффективности и целесобразности применения гибридных технологий в подвздошно-бедренной зоне при наличии критических стенотических поражений путей притока (эндолюминальная ангиопластика и стентирование), и тотальном субингвинальном артериальном окклюзионном процессе путей оттока (хирургическая аутоартериальная профундопластика, бедренно-подколенное стентирование аутовенозным трансплантатом).

Материал и методы. За последние 10 месяцев в отделении сосудистой хирургии первой клиники хирургических болезней Гродненского государственного медицинского университета прооперировано 37 пациентов с использованием гибридных технологий хирургических вмешательств. При этом у 5 пациентов критическая ишемия была обусловлена распространенным многоуровневым атеросклерозом. Возраст пациентов колебался от 62 до 76 лет. Сопутствующие заболевания — ИБС, АГ, постинфарктный кардиосклероз, фибрилляция предсердий (постоянная форма, тахисистолический вариант), СД II, хронический гастродуоденит, дуадено-гастральный рефлюкс. У одного из пациентов в 2011 году была ампутирована левая нижняя конечность. Перед операцией пациентам выполнялось ангиографическое исследование аорты и артерий нижних конечностей. Данное исследование визуализировало субокклюзионный стенотический процесс подвздошного сегмента и тотальный субингвинальный окклюзионный процесс артериальных магистралей с сохранением перспективности реваскуляризации нижних конечностей через сохраненный просвет глубоких артерий бедра. У всех пациентов имела место хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей. У 2 пациентов — 2Б стадии, у 2 пациентов — 3 стадии и у 1 пациента — 4 стадии по Фонтейну-А.В. Покровскому.

Результаты и обсуждение. Больные оперированы по абсолютным (критическая ишемия) показаниям. Первым этапом больным была выполнена баллонная ангиопластика и стентирование подвздошных артерий. В общей бедренной артерии (ОБА) ретроградно установлен интрадьюсер INPUT 6 Fr-11 cm Medtronik. Через него за зоны критических стенозов наружной подвздошной артерии (НПА) и общей подвздошной артерии (ОПА) в просвет инфраренальной аорты проведен проводник Muso WIRE 0,018-190 (TERUMO). По проводнику в зоне стеноза ОПА позиционирован периферический баллонный катетер FOX PLUS 7.0 — 80 mm 80 cm (Abbott), выполнена ангиопластика на давлении 14 атм. с оптимальным ангиографическим результатом. Затем этот же баллонный катетер позиционирован в зоне эксцентрического стеноза наружной подвздошной артерии, выполнена ангиопластика на давлении 10 атм. с оптимальным ангиографическим результатом. По проводнику в зоне ангиопластики ОПА и НПА позиционирован и имплантирован самораскрывающийся нитиноловый периферический стент Misago 8—40 mm (TERUMO) и Misago 7—60 mm (TERUMO) соответственно. На проводнике последовательно в зонах стентирования выполнена дополнительная модификация геометрии стентов в ОПА и НПА периферическим баллонным катетером FOX PLUS 7.0 — 60 mm 135 cm (Abbott) на давлении 14 и 14 атм. При контрольной ангиографии достигнут оптимальный результат в зоне стенозов. В ходе второго этапа гибридного оперативного вмешательства 3 пациентам была выполнена эндартерэктомия из левых ОБА и глубокой артерии бедра (ГАБ) с профундопластикой аутоартериальным трансплантатом. Под спинномозговой анестезией выделена бифуркация ОБА слева. После артериотомии ОБА, ГАБ произведена эндартерэктомия из названных сосудов. Получены пульсирующий центральный и удовлетворительный ретроградный кровотоки. Далее осуществлен забор поверхностной бедренной артерии (ПБА) в качестве трансплантата с последующей профундопластикой аутоартериальным трансплантатом. Пущен кровоток. Пульсация дистальнее зоны реконструкции удовлетворительная. 2 пациентам в ходе второго этапа была проведена аналогичная профундопластика справа. Послеоперационных осложнений выявлено не было, явления критической ишемии конечностей полностью купированы в течение первых суток после хирургического лечения.

Вывод. Полученные положительные результаты гибридных оперативных вмешательств свидетельствуют о достаточной эффективности и целесообразности их применения при наличии критических стенотических поражений путей притока в подвздошно-бедренной зоне (эндолюминальная ангиопластика и стентирование), и тотальном субингвинальном артериальном окклюзионном процессе путей оттока (хирургическая аутоартериальная профундопластика).

Список литературы:

1. Бокерия Л.А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии / Л.А. Бокерия. — Т. 2. — М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 1999. — 145 с.
2. Затевахин И.И. Балонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей / И.И. Затевахин, В.Н. Шиповский, В.Н. Золкин. — М.: Медицина, 2004. — С. 213—214.
3. Покровский А. В. Клиническая ангиология. Руководство в 2-х томах / А.В. Покровский. — М.: Медицина, 2004. — Т. 2. — С. 184—198.
4. Morris-Jones W. Profundoplasty in the treatment of femoropopliteal occlusion / W. Morris-Jones, C.D. Jones // J. Surgery. — 1974. — № 127 (6). — P. 680—686.