Этиологическая характеристика, клиника, диагностические особенности и тактика лечения пневмонии у детского населения региона Европейской части России

Несмотря на стремительное развитие клинической медицины и широкое распространение антибактериальных препаратов, пневмония остается серьезным, опасным острым инфекционным заболеванием органов дыхания.

Анализ литературных данных по эпидемиологии инфекционных заболеваний свидетельствует о высоких показателях заболеваемости пневмонией. Из всего населения РФ в 2014 году из 507 031 случаев заболеваний пневмонией (заболеваемость 354,1 на 100 тыс. населения) на детей и подростков до 17 лет пришлось 181 313 случаев (заболеваемость 678,7 на 100 тыс. населения). Ведущий возбудитель данного заболевания – пневмококк (Streptococcus pneumonia), особенно при тяжелых случаях пневмонии [1,2,3,7].

В последние годы в клиническую практику активно внедряются высокоспецифические методы экспресс-диагностики пневмококковых инфекций – уринарный тест Binax на антиген Str. pneumoniae. «Now Streptococcus pneumoiae test» является быстрым иммунохроматографическим тестом для качественного выявления антигена Streptococcus pneumoniae в образцах мочи пациентов с клинической картиной пневмонии.

По данным различных научных публикаций, среди факторов риска тяжести течения пневмоний обсуждается роль генетической предрасположенности к инфекционным заболеваниям, врожденные и хронические заболевания, гестационный возраст при рождении менее 28 недель [3,7,8,9].

По данным ВОЗ пневмония является главной причиной детской смертности во всем мире. Среди причин летальности у детей до 5 лет на ее долю приходится 17,5%, что ежегодно в мире составляет около 1,1 млн. смертельных случаев (это больше, чем смертность от СПИДа, малярии и кори в сумме). Рост показателей заболеваемости и смертности от пневмоний может быть результатом высокой ее частоты среди населения, низкой обращаемости за лечением больных, недостаточным уровнем выявления и лечения заболевания.  Об этом свидетельствуют отдельные литературные данные регистрирующие высокие показатели неправильной диагностики данного заболевания и  расхождение диагноза пневмонии при аутопсии [1,2,4,5,9].  

На основе вышеизложенных данных нами было проведено исследование по выявлению случаев пневмонии среди детского населения Чувашии.

Целью настоящего исследования было изучение особенностей этиологии и клинической характеристики пневмоний, состояние диагностики и применяемой лечебной тактики для выработки предложений по их совершенствованию.

Материалы и методы: Исследование проведено на базе инфекционного отделения муниципального бюджетного учреждения здравоохранения БУ «Городская детская больница №2». Проанализировано 95 историй болезни с подтвержденными  клинико-лабораторными методами и диагнозом острая пневмония пациентов, находившихся на лечении в выше указанном учреждениях за один календарный год (с 01.01.16 по 31.12.2016).

Всем пациентам, включенным в исследование, проводились стандартные клинико-лабораторные, инструментальные обследования и лечение в соответствии с действующими стандартами оказания медицинской помощи. При сравнительном анализе состояния заболеваемости пневмонией в организации медицинской помощи больным рассматривались жалобы, анамнез заболевания, объемы клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования и тактика лечения.

Результаты исследований и обсуждение.

Проанализировано 95 историй болезни с подтвержденными случаями пневмоний, пациентов поступивших и завершивших лечение в 2016 году в вышеуказанном медицинском учреждении. В качестве изучаемых параметров использовались общепринятые признаки: пол, возраст,  вид поселения, а котором проживает исследуемый ребенок, социальный статус.

Установлено, что заболеваемость пневмонией девочек незначительно превышает заболеваемость мальчиков (52,6%). Более 65% заболевших – дети в возрасте от 0 до 3 лет. Около 43% заболевших в возрасте от 1 до 3 лет. Это соответствует литературным данным и свидетельствует о более высокой восприимчивости к инфекциям данной группы детей в связи со слабо развитым иммунным ответом детского организма и анатомически недостаточно сформировавшимися верхними дыхательными путями.

Проведенное исследование показало, что в течение года заболеваемость пневмонией низкая с декабря по май, минимальная в июне – августе, повышается в сентябре, достигает максимума в октябре - ноябре.

Бактериологический посев материала из полости рта проведено у 85 пациентов с  пневмонией, охват исследованием составил 89,5%. По состоянию этиологических факторов было выявлено три группы больных: один возбудитель выявлен в 45% случаев.  В посевах преобладали Str. Haemolyticus и Klebsiella pneumoniae. Обращал на себя внимание высокий высев грибковой флоры (Candida Albicans) у детей в наблюдаемом лечебном учреждении.

Микробная бактериальная ассоциация установлена у 8,7% пациентов, которая была представлена Str. Haemolyticus в сочетании с Pseudomonas aeroginosa, Str. L-Haemolyticus в сочетании с Klebsiella Pneumoniae, Str. Haemolyticus в сочетании с Enterobacter aerogenus, Str. Pyogenus в сочетании с Klebsiella Pneumoniae.

Указанные тенденции являются особенностью ЧР, требуют дальнейших изучений, а так же учета при  назначении антибактериальной терапии.

По результатам динамических бактериологических исследований материала из полости рта установлен высокий процент  пациентов с пневмонией, имеющих «неизвестного возбудителя», составлявший 46,3%. Указанные случаи пневмонии неустановленной этиологии могли включать вирусные, микоплазменные, хламидийные, риккетсиозные, грибковые и другие этиологические факторы, которые требовали организации соответствующей лечебной тактики и могли негативно влиять на исход заболевания.

Так как микроорганизмы, высеянные из полости рта у детей не являются показателем наличия патогенного возбудителя в мокроте, а также высокий процент микробиологических исследований в сочетании с множественной контаминацией исследованного материала с наличием неизвестного возбудителя у 46,3% детей с пневмонией, данное исследование свидетельствует об отсутствии исчерпывающих данных по этиологической структуре заболевания.

Рентгенография грудной клетки, проведенная детям с пневмонией в динамике, в 74,7% выявила долевые инфильтраты в легочной ткани, очаговые пневмонии у 13,7%, сегментарные и полисегментарные поражения в 8,4% и интерстициальные процессы в 3,1% случаев. Проведенное исследование показало преимущественно правостороннюю локализацию патологического процесса. В гематологическом анализе диагностически значимыми маркерами острого воспалительного процесса в организме являются лейкоцитоз > 10 тыс., и СОЭ > 20 мм/час. Количество случаев пневмонии с диагностически значимыми маркерами составила 64,2%.

Традиционные клинические, лабораторные и инструментальные  показатели в историях болезни пациентов с пневмонией  обосновывали выставленный диагноз и определяли степень тяжести состояния пациентов, соответствовали объему, локализации и протяженности воспалительного процесса.

На стационарном лечении находились преимущественно пациенты с тяжелым и среднетяжелым течением пневмонии. 36,8% пациентов имели среднюю тяжесть течения заболевания, средний срок госпитализации – от 4 до 15  дней, 60% характеризовались тяжелым течением с развитием различных осложнений, что определяло более длительный срок госпитализации – от 9 до 45  дней. Короткий срок стационарного лечения объясняется рядом факторов, таких как отказ родителей от дальнейшего лечения ребенка, перевод больного в другое специализированное отделение в связи с наличием осложнений основного заболевания.

Пневмония - инфекционное заболевание, что определяет основное значение антибактериальной терапии. Всем больным при подтверждении диагноза пневмония согласно стандартам оказания медицинской помощи проводилась антибактериальная терапия по общепринятой схеме.

Протокол лечения пневмонии средней тяжести и  тяжелого течения, включал схемы из одного или двух групп препаратов: Защищенные пенициллины, Цефалоспорины 1-4 поколения в качестве монотерапии или в сочетании с Аминогликозидами в средних дозировках парентерально. Курс определялся периодом восстановления клинико-инструментальных показателей и был индивидуальным в каждом случае пневмонии.

Основным исходом пневмонии являлось выздоровление, которое наступило в 49,47% случаев, положительная динамика в лечении наблюдалась в 36,84% случаев. 4,21% пациентов  имели осложнения.

В результате лечения не наблюдалось летальных исходов и перехода в хроническую форму.