ЭНДОМЕТРИОИДНЫЕ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ

Аннотация. В статье представлены общие и статистические данные об эндометриозе, его рецидивах, методах диагностики и лечения. Рассмотрены некоторые аспекты хирургического лечения и профилактики рецидивов эндометриоза.

Abstract. The article presents general and statistical data on endometriosis, its relapses, methods of diagnosis and treatment. Some aspects of surgical treatment and prevention of relapses of endometriosis are considered.

Ключевые слова: эндометриоз, эндометриоидная киста, оперативное лечение, рецидив.

Keywords:  endometriosis, endometrioid cyst, surgical treatment, recurrence of endometriosis.

Введение. Эндометриоз – это доброкачественное разрастание ткани за пределами полости матки, подобной эндометрию по функциональным и морфологическим свойствам. В репродуктивном возрасте до 10% женщин страдают этим заболеванием, которое является причиной тазовых болей, нарушений менструального цикла и бесплодия [11]. В среднем от начала симптомов до постановки диагноза проходит 5-7 лет [15].

Проблема лечения пациенток с эндометриозом, по мнению большинства исследователей, продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии в связи с высокой частотой этой патологии, а также ее негативным воздействием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщин [1,2,5].

Цель исследования. Изучить научную литературу об эндометриозе, факторах развития, способах лечения, эффективности и рисках возникновения постманипуляционных осложнений и исследовать основные факторы риска развития рецидива.

Материалы и методы. Материалами исследования являются литературные источники, научные публикации и ретроспективные исследования по данной теме. Методы – научный поиск, обработка, анализ и обобщение полученных данных.

Результаты. Эндометриоидное поражение яичников является одной из наиболее распространенных форм генитального эндометриоза [4,7]. Эта патология встречается примерно у 25-45% бесплодных женщин. Многие исследователи считают, что лечение пациенток с эндометриозом должно быть строго индивидуальным и определяться следующими факторами: возраст пациентки, локализация и распространенность патологического процесса, тяжесть клинической картины заболевания, длительность течения заболевания, отношение к беременности [4,7]. Исходя из вышеперечисленных факторов, планируется комплексная терапия эндометриоза.

Эндометриоидные кисты яичников приводят к дисфункции яичников и бесплодию [6]. Хирургическое лечение эндометриоидных кист не приводит к окончательному устранению проблемы, снижает овариальный резерв [11, 13], не гарантирует отсутствие рецидивов [2]. Гормональное лечение после операции не обеспечивает профилактики рецидивов эндометриоидных кист, которые возникают даже на фоне проводимой терапии [15].

Особое место эндометриоза яичников обусловлено рядом причин. Во-первых, в структуре всех локализаций эндометриоидных гетеротопий эндометриоз яичников стабильно занимает первое место. Во-вторых, существует мнение, что эндометриоз яичников играет ведущую роль в генерализации патологического процесса: вполне вероятно, что очаги, локализованные в яичнике и распространяющиеся на соседние органы и окружающую брюшину, потенцируют не только развитие глубокого инфильтративного эндометриоза, но и спаечный процесс малого таза [12].

Методами диагностики являются двуручное и ультразвуковое исследования (УЗИ), а также лапароскопия с гистологическим исследованием [10]. Согласно рекомендациям некоторых исследователей, определение биологических маркеров в эндометрии или менструальной крови и/или иммунологических маркеров, в том числе CA-125, в периферической крови для верификации эндометриоза не показано [10].

Вопрос о размере эндометриозных кист яичников, требующего хирургического лечения, остается дискуссионным. В России не рекомендуют хирургическое вмешательство при размерах эндометриозных кист яичников менее 4 см, особенно при сниженном овариальном резерве. В Китае хирургическое вмешательство проводится, когда диаметр кист превышает 5 см [7]. Некоторые исследователи рекомендует оперировать кисты размером более 4 см. Во Франции размер кист более 6 см считается показанием к хирургическому вмешательству [8].

В послеоперационном периоде желательна оценка овариального резерва. Возможными вариантами могут быть: исследование фолликулостимулирующего гормона на 3-й день менструального цикла, подсчет количества антральных фолликулов при ультразвуковом исследовании и определение уровня антимюллеровского гормона (АМГ). Уровень последнего не связан со днем менструального цикла и не меняется на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов [9]. Однако убедительных доказательств в пользу применения АМГ в послеоперационном периоде нет. По мнению некоторых авторов, он снижается после операции, но позже его уровень нормализуется [9], другие считают, что его значения не меняются [7]. Поэтому нет уверенности в том, что АМГ является лучшим предиктором для определения овариального резерва после операции, чем количество антральных фолликулов [14].

Очень важным вопросом является техника хирургического вмешательства при эндометриоидных кистах яичников. Опыт последнего десятилетия привел к убеждению, что щадящая лапароскопическая техника необходима для минимизации повреждения паренхимы яичника во время удаления кисты [5,13].

Как правило, любое хирургическое вмешательство способствует образованию спаек в послеоперационном периоде, что приводит к нарушению расположения органов, снижению фертильности и болевому синдрому.

Плотные спайки, поражающие кишечник и придатки, образуются у 58% пациенток с эндометриозом после операции с их рассечением [13]. Такие методы удаления эндометриоидных кист яичников, такие как клиновидная резекция, метод зачистки, дренирование и абляция с использованием CO2-лазера, клиновидная резекция способствуют образованию спаек, вовлекающих яичник и фаллопиеву трубу [3]. Сравнение эффектов различных антиадгезионных барьеров показало, что окисленная регенерированная целлюлоза, вспененный политетрафторэтилен и карбоксиметилцеллюлоза способны уменьшить вероятность развития спаечного процесса [7].

Универсальным агентом, действующим на соединительную ткань, является фермент гиалуронидаза. Он способствует деполимеризации гликозаминогликанов, образующих матрицу волокнистой ткани. Но нативный фермент быстро инактивируется тканевыми ингибиторами, в то время как он обладает противовоспалительными свойствами, что ограничивает возможности его клинического применения. Эти недостатки фермента были преодолены с помощью современного препарата Лонгидаза [3].

Частота рецидивов эндометриоидных кист яичников после хирургического лечения довольно высока: в 13% случаев - через год после операции, в 24% - через 4 года, в 35% - через 5 лет и в 50% случаев - через 7 лет [3]. Через 2-5 лет после операции, при отказе от гормональной терапии, рецидив возникает в 12-45% [14]. У пациенток репродуктивного возраста при удалении эндометриом методом щадящей лапароскопии очень важно полностью удалить капсулу кисты, так как это значительно снижает риск развития рецидивов в отличие от других методов (пункция, дренирование кисты, алкоголизация, воздействие энергией различных видов).

На сегодняшний день профилактикой рецидива эндометриоидных кист может быть назначение гормональной терапии [2, 6, 11].

Эксперты Европейского общества репродукции человека и эмбриологии подчеркивают, что выбор терапии должен быть индивидуальным, лечение должно обсуждаться с пациентом с объяснением всех плюсов и минусов назначенной терапии [10].

Выводы. Таким образом, данные литературы указывают на неоднозначность, противоречивость и недостаточную изученность многих вопросов, связанных с ранней клинической диагностикой, морфофункциональной оценкой и причинами частых рецидивов заболевания ЭКЯ. Необходимость дальнейшего изучения патогенеза процесса и особенностей клиники актуальна для решения вопросов рациональной терапевтической тактики, профилактики и прогнозирования рецидивов эндометриоидных образований яичников.