ВИЧ-ассоциированные лимфомы

Аннотация. Представлены обобщенные результаты изучения влияния вируса иммунодефицита человека на развитие у больного оппортунистических лимфом, отличий в патогенезе и клинической картине. Проанализированы современные исследования, особо значимые открытия в области клинической онкологии и инфекционных болезней.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; лимфома; неходжкинские лимфомы; оппортунистические лимфомы; антиретровирусная терапия; онкология; инфекции; СПИД.

Введение. В ходе последних исследований учёные по всему миру пришли к выводу о влиянии вируса иммунодефицита человека на развитие у больного того или иного вида лимфомы. В случае возникно­вения данного заболевания у ВИЧ-инфицированной популяции было отмечено значительно более агрессивное течение болезни, чем в случае выявления патологии у ВИЧ-серонегативной популяции. Развитие заболевания происходит не под непосредственным влиянием вируса на организм, а в ходе угнетения противоопухолевого иммунитета, воздействия присоединяющихся оппортунистических инфекций, снижения реактивности всего организма в целом.

Типы лимфом. Согласно последним данным, по статистике у ВИЧ-инфицированных больных лимфома встречается в более чем 10% случаев, иногда болезнь протекает бессимптомно. Основные типы лимфом при ВИЧ:

·      неходжкинские лимфомы, в том числе – низкой или высокой степени злокачественности;

·      первичная лимфома ЦНС;

·      иммунобластные лимфомы;

·      не классифицируемые лимфомы;

·      лимфома Беркитта;

·      лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз);

·      плазмоцитома.

Одними из наиболее часто диагностируемых лимфом у ВИЧ-инфицированных больных являются неходжкинские, которые в свою очередь подразделяются на судтипы и могут быть расположены по частоте встречаемости в следующем порядке:

1.    В-клеточного происхождения (составляют 90% случаев);

2.    Диффузные крупноклеточные (40-60%);

3.    Беркитт-подобные (30-40%);

4.    Первичная инфильтрация, полостные неходжкинские лимфомы (1-3%).

Патогенез. Как видно из диаграммы (Рисунок 1), основным фактором развития лимфомы при ВИЧ-инфекции является стимуляция В-клеточного компонента иммунитета на постоянном уровне как самим вирусом иммунодефицита человека, так и оппортунистическими инфекциями, которая непосредственно приводит к увеличению риска возникновения мутаций, приводящих к злокачественной трансформации клеток. Так же в развитии хронической стимуляции и пролиферации В-клеток определенное значение имеет нарушение регуляции синтеза цитокинов, в особенности – ИЛ-6 и ИЛ-10 (Рисунок 2).

Помимо хронической стимуляции, так же происходит нарушение апоптоза В‑клеток в результате разрушения дендритных клеток лимфатических узлов, что, в свою очередь, приводит к нарушению пролиферации В-клеток.

Немаловажное значение в развитии злокачественной опухоли лимфоидной ткани имеет либо активация протоонкогенов, либо угнетение генов опухолевой супрессии. Также данные процессы могут идти одновременно, что значительно ухудшает прогноз.

Клиническая картина. Различные авторы отмечают в своих работах явное агрессивное течение лимфом в сравнении с патогенезом данного заболевания у ВИЧ-серонегативной популяции, при этом заболевание развивается зачастую лишь на поздних стадиях инфекции и имеет свои отличительные особенности. Клинические же проявления обширны и многогранны, не имеют чёткой схемы развития. Приблизительно у 75-80% больных заболевание обнаруживается уже на IV стадии и имеет системные симптомы.

Основным симптомом, указывающим на развитие лимфомы, является увеличение лимфатических узлов, которые при этом будут безболезненными, неподвижными или малоподвижными и плотными.

Локализация очагов СПИД-ассоциированной лимфомы, согласно имеющимся данным [1] представлена в таблице 1.

Рисунок 1. Основные факторы развития лимфомы при ВИЧ‑инфекции

Рисунок 2. Схема патогенеза лимфом при ВИЧ-инфекции (Robert J. Biggar, Elaine S, 2006)

Таблица 1.

Локализация очагов СПИД-ассоциированной лимфомы

При этом важно учитывать, что у некоторых пациентов наблю­даются мульфокальные поражения. Из данной таблицы можно сделать вывод, что наиболее частой локализацией поражений является именно желудочно-кишечный тракт, при этом у больных наблюдается потеря массы тела у 75% больных, зачастую заболевание осложняется перфора­циями, кровотечениями, также возможно развитие непроходимости.

Диагностика. В случае подозрения на развитие лимфомы у ВИЧ-инфицированного пациента стоит прибегнуть к комплексу диагно­стических процедур, который включает:

·      КТ, а именно – брюшной полости, шеи и грудной клетки, головного мозга;

·      биопсия лимфатических узлов;

·      костномозговая пункция, люмбальная пункция (если затронуты ЛОР-органы);

·      поясничная пункция с цитологическим анализом СМЖ;

·      анализ ликвора на содержание ДНК ВЭБ (ПЦР-диагностика);

·      анализ крови на наличие антител к возбудителям различных инфекций (Toxo-, CMV, гепатиты В и С, туберкулёз, Lues-);

·      общий анализ крови (лейкоцитарная формула, АСТ, АЛТ, билирубин, тромбоциты, ретикулоциты, ГГТ, ЛДГ);

·      определение иммунного статуса и вирусной нагрузки.

Первым исследованием при подозрении на развитие данной онкологии является, безусловно, пункция увеличенных лимфатических узлов с гистологическим и иммунологическим исследованием, при этом болезнь зачастую диагностируется уже на поздних стадиях.

При прогнозировании течения заболевания важным критерием является уровень CD4+ лимфоцитов у больного: при уровне <100 кле­ток/мкл прогноз является неблагоприятным, так как пациенты с настолько выраженным иммунодефицитом имеют повышенный риск развития серьёзных оппортунистических инфекций. Помимо этого, прогноз ухудшает несвоевременная диагностика и, как следствие, назначение терапии.

Лечение. В лечении ВИЧ-ассоциированных лимфом особую роль играет именно высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), благодаря которой удаётся эффективно увеличить число CD4-положи­тельных лимфоцитов, что позволяет использовать полихимиотерапию в достаточной дозировке для грамотного лечения больных. До использования препаратов ВААРТ лечение больных СПИД-ассоци­ированными лимфомами было недостаточно эффективным вследствие невозможности применения полихимиотерапии в нужных дозах.

Именно применение ВААРТ вкупе с полихимиотерапией улучшает прогноз и повышает выживаемость вследствие грамотного взаимодействия препаратов нового поколения и их непосредственного влияния на организм.

Заключение. ВИЧ-инфекция по праву является одной из наиболее острых проблем современной медицины. Одним из доказательств данного факта является развитие у инфицированных больных такого онкологического заболевания, как лимфома. При этом, данный вид онкологии будет иметь отличный патогенез и прогноз в сравнении с лимфомами, возникающими у пациентов с ВИЧ-отрицательным статусом.

Несмотря на усовершенствование препаратов полихимиотерапии и высокоактивной антиретровирусной терапии, прогноз для пациентов до сих пор зачастую является неблагоприятным. Это связано, главным образом, с поздней диагностикой заболевания и возможным бессимптомным течением.