Cовременные методы реабилитации при лечении детского церебрального паралича

Аннотация. В статье рассмотрены вопросы применения средств реабилитации, применяемых при лечении детей с церебральным параличом. Проведен анализ современных методик физической реабилитации, применяемых в лечении детей с церебральным параличом. Выявлено, что  массаж и лечебная физкультура является единым комплексом восстанавливающих процедур при всех формах детского церебрального паралича. Установлено, что занятия анималотерапией улучшают эмоциональный фон, память, активизируют мыслительные процессы у детей с детским церебральным параличом. Выявлено, что достижение максимальных результатов отмечается при соблюдении условий ранней реабилитации и комплексом подходе в лечении детей с церебральным параличом.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, реабилитация, лечебная физкультура, анималотерапия, лечебный массаж.

Детский церебральный паралич является одним из самых тяжелых заболеваний нервной системы, сопровождающимися двигательными, речевыми и когнитивными нарушениями. Согласно статистике Всемирной Организации Здравоохранения диагноз ДЦП имеют 2 ребенка на 1000 новорожденных. При этом мальчики более подвержены данному заболеванию, чем девочки.  Одним из самых серьезных факторов риска развития детского церебрального паралича является недоношенность, это около 50% случаев из числа больных ДЦП.

Увеличение риска формирования церебрального паралича у недоношенных детей связано с двумя факторами: во-первых, возникает высокая частота осложнений при выхаживании новорожденных, такие, как инфекции, внутримозговые кровоизлияния, нарушение функций дыхательной и сердечной системы, во-вторых, преждевременные роды могут быть вызваны осложнениями в период беременности, которые на момент родов уже стали первопричиной неврологических нарушений плода.

Помимо недоношенности и осложнений при рождении, причин болезни может быть множество, среди которых есть случаи, когда этиологию церебрального паралича установить так и не удалось.

Согласно данным Научно-исследовательского Фонда Ассоциаций больных церебральным параличом (UCPA), в США насчитывается приблизительно 764 тысяч больных ДЦП и более чем у 9 тысяч детей ежегодно диагностируется диагноз церебральный паралич.

По данным статистике, опубликованной Министерством здравоохранения РФ в России насчитываются случаи ДЦП на 2019 год: выявленные до 1 года - 900 человек; дети от 0 до 14 лет с впервые установленным диагнозом ДЦП - 7200 человек, всего среди детей от 0 до 14 лет - 27 800 человек, имеющих диагноз ДЦП.

В последние 20 лет значительный рост зарегистрированных случаев ДЦП наблюдается не только в России. Мировая статистика показывает, что заболевание ДЦП вовсем мире имеет тенденцию к росту.

В настоящее время изучение проблем детского церебрального паралича неразрывно связано с поиском эффективных методов реабилитации. При том, что ДЦП, имея классические симптомы, такие, как спастика, гипотония, дистония и т. д., проявляет себя в первые годы жизни ребенка, родители, столкнувшиеся с проблемой заболевания не имеют четкого алгоритма действий и зачастую обращаются за квалифицированной помощью несвоевременно. Рассматривая проблему с позиции медиков, при ДЦП главным условием эффективного восстановления является реабилитация первого года жизни, так как нервная система ребенка в этот период является очень пластичной и легче всего поддается коррекции. Однако, в какой бы период жизни ребенка не был установлен диагноз, лечение ДЦП будет многоэтапным и длительным .

Реабилитация детей с разными формами детского церебрального паралича является задачей медико-социальной направленности, решение которой возможно только в результате совместной работы специалистов, таких как неврологи, ортопеды,  реабилитологи, психологи, логопеды-дефектологи и т.д.

При выборе методики реабилитации для достижения эффективного лечения важно учитывать: возраст пациента, степень тяжести заболевания, уровень физического, интеллектуального развития. На основании имеющихся данных больного ребенка специалистами разрабатывается индивидуальный перспективный план реабилитации, который включает в себя лечение и обучение пациента с патологией ДЦП.

При всем своем многообразии форм детского церебрального паралича - массаж и лечебная физкультура является единым комплексом восстанавливающих процедур, курсы которых должны быть регулярными и на постоянной основе.

В зависимости от тяжести заболевания, упражнения ЛФК могут проводиться в разных вариациях: активно, пассивно, рефлекторно. Этот факт говорит о том, что занятия лечебной физкультурой можно проводить с детьми разного возраста и с разной степенью нарушенных функций. Цель ЛФК сводится к тому, чтобы нормализовать двигательную деятельность больного, развить его новые двигательные акты, обучить ребенка самообслуживанию и самостоятельному передвижению.

По мере взросления ребенка с церебральным параличом, акцент занятий лечебной физкультуры смещается от раннего моторного развития к формированию навыков повседневной жизни.

Изучение состояния детей с церебральным параличом показало, что реабилитация, включающая в курс лечения ЛФК и массаж значительно улучшают в большинстве случаев состояние больных детей.

Клиническая картина ДЦП показывает, что у детей имеющих диагноз присутствует резкое повышение тонуса, которое способствует образованию контрактур. Больные с трудом могут передвигаться, перекрещивая ноги. Возникают трудности в выполнении точных движений руками, а некоторые дети не могут выполнять такие движения вовсе. Нередко у детей с ДЦП нарушен интеллект. Больные физически и психически отстают в развитии от своих ровестников. Вследствие пареза, паралича мышц, конечностей, их укорочения, неправильной походки, позы при сидении, нарушается осанка и могут наблюдаться сколиозы, кифосколиозы, патологические изменения в стопах. Нередко происходят изменения в работе внутренних органов вегетативной нервной системы и обменных процессов . Во всех перечисленных случаях показан лечебный массаж. Техники и приемы массажа подбираются для каждого пациента индивидуально, с учетом основной симптоматики.

Цель массажа заключена в ликвидации либо уменьшении гипертонуса мышц, а в случаях, когда группы мышц атоничные и атрофичные- тонизировать их, а также в улучшении трофики, кислородного обмена в тканях, ускорение окислительных процессов в мышцах.

Лечебный массаж при ДЦП включает в себя различные виды, которые различаются между собой техникой и приемами проведения.

Классический, сегментарный, точечный, склеромерный, шиатсу, краниопрессура, шипованные массажные катки, вибромассаж, пневмомассаж, вакумный, логопедический массаж, гидромассаж - все эти виды массажей используются специалистами при лечении ДЦП в зависимости от формы заболевания.

Результаты исследований в данной области, показывают, что лечебный массаж является одним из важных методов, который позволяет формировать и развивать двигательные навыки у больных с ДЦП. Однако, на практике эффективность данной процедуры не достигает ожидаемых результатов, так как сам по себе массаж, используемый изолировано от других процедур, не эффективен для улучшения качества выполняемых действий. Массаж может выступать только как дополнение или подготовка к занятиям различными методами кинезиотерапии. [8]

Кинезиотерапия - это современный вариант лечебной физкультуры, который представляет собой научно обоснованный комплекс упражнений, способствующие развитию выносливости и силы.

Термин "Кинезиотерапия" возник в конце 19 века в трудах Георгия Лейдбека. Он дал это название физическим упражнениям, которые больные выполняли по назначению врачей.

Современный же метод кинезиотерапии основан доктором Сергеем Михайловичем Бубновским в конце прошлого столетия. Доктор Бубновский разработал и запантетовал авторскую методику успешного преодоления патологий опорно-двигательного аппарата с использованием силовых тренажеров, а также специальную реабилитационную программу для лечения детей и подростков.

Важно отметить, что несмотря на передовые технологии в области реабилитации детей с церебральным параличом, полностью вылечить заболевание современной медицине пока не под силу.

Одним из эффективным методов лечебной физкультуры является метод Бобат-терапии, который был основан на патогенетическом подборе физических упражнений. Лондонские врачи Берта и Карл Бобат разработали данный метод в 40-х годах прошлого века. Основываясь на своих физиотерапевтических опытах Берта Бобат обнаружила, что спастические состояния больных церебральным параличом ослабевают, а в некоторых случаях полностью пропадают после совершения определенных движений и принятия определенных поз. По результатам своих наблюдений за больными они разработали  упражнения, которые смогут улучшить состояние детей с ДЦП.

Концепция методики построена на том, что реабилитация пациентов с церебральным параличем должна проходить в той же последовательности, в которой происходит его естественное развитие. Независимо от возраста применяются упражнения с учетом того уровня, на котором прекратилось развитие той или иной функции. Следует отметить, что ЛФК по методу Бобат подразумевает под собой встраивание занятий в быт пациента, в целях обучения навыкам повседневной жизни.При этом возраст ребенка при работе по методу Бобат не имеет значения. Однако, чем раньше начать восстановительное лечение, тем  успешнее результаты будут достигнуты у пациента.

Вслед за врачами из Лондона, в середине прошлого столетия, чешским врачом, эмигрировавшим в Германию,Вацлавом Войта была разработана еще одна методика, основанная на принципах онтогенетического становления моторных функций, в которой Войта предложил использовать для этих целей врожденные рефлексы. Чешский врач обнаружил, что при надавливании на определенные точки на теле у всех людей происходят движения непроизвольного характера. Он сделал вывод, что если осуществлять регулярные и целенаправленные надавливания, закрепляется рефлекс движения, который восстанавливает связь между головным и спинным мозгом. 

Безусловно, наилучшие результаты достигаются если у детей, еще не закрепились замещающие двигательные модели, поэтому данная методика особенно эффективна для проведения лечебной физкультуры с детьми раннего возраста, но может быть использована и для детей с ДЦП более старшего возраста.

Третья по популярности в нашей стране является методика Сандакова. Это авторская методика, которая носит имя автора Дмитрия Васильевича Сандакова. Дмитрий Васильевич, детский врач-невролог, который более двадцати лет занимается изучением и практическим решением проблем неврологии в детском возрасте. Его авторский метод собран из разных методик и опирается на научные исследования Б. и К. Бобат, Л.О. Бадалян, А.Ю.Ратнера, К.А.Семеновой и других ведущих специалистов в области лечения ДЦП.

В основе методики лежит снятие патологического тонуса с последовательным формированием установочных рефлексов и двигательных стереотипов. Занятия по методу Сандакова включают в себя элементы мануальной терапии, бобат-терапии, приемы точечного массажа на определенные зоны. При этом основное правило в данной методике - это правильные укладочные позиции с фиксацией верхней или нижней части туловища.

Автор методики считает, что наилучшим временем для эффективного лечения является первый год жизни ребенка, поэтому очень важно начать лечение как можно раньше.

Важно отметить, что все перечисленные немедекоментозные методы реабилитации не являются альтернативными, они могут дополнять и повышать эффективность применения других методов восстановительного лечения.

Высокий коррекционный эффект при лечении ДЦП достигается при использовании иппотерапии. В последнее время этот метод лечения привлекает внимание педагогов, врачей и родителей. Иппотерапия является одним из видов лечебной физкультуры.  

Преимущество иппотерапии перед другими видами физкультуры заключается в том, что во время верховой езды в работу включаются все группы мышц. Ребенок, во время движения лошади, рефлекторно, стараясь удержать равновесие, укрепляетмышцы спины. Кроме этого, общение с животным на открытом воздухе улучшает эмоциональный фон ребенка и расширяет диапазон его знаний об окружающем мире.

Кроме иппотерапии, активно при  лечении ДЦП используется еще один метод анималотерапии - метод дельфинотерапии.

Дельфинотерапия- это не просто плавание с дельфинами, это  целый комплекс занятий, который состоит из диагностического блока и коррекционного. В настоящее время при использовании метода на каждого ребенка разрабатывается индивидуальная программа, которая учитывает ограничения и возможности каждого пациента.  В комплекс занятий могут быть включены различные игровые или физические действия.

Этот метод в большей степени является способом медико-психологоческой реабилитации, чем физиологический. Однако, важность метода заключается в том, что дельфин, выступая в качестве сенсорного стимулятора способен влиять не только на эмоциональный фон ребенка, но и помогает развивать двигательные и речевые навыки у детей с церебральным параличом.

Исследования в этой области подтверждают, что после сеансов дельфинотерапии родители маленьких пациентов отмечают у детей улучшение сна, памяти, речи, активизацию мыслительных процессов, улучшение двигательных функций.

В настоящее методы анималотерапиии до конца не изучены, однако специалисты-реабилитологи и ученые едины во мнении, что, и иппотерапия, и дельфинотерапия оказывают положительный результат в реабилитационных мероприятиях при лечении детского церебрального паралича.

Среди методов физической реабилитации особое место занимает роботизированная механотерапия. В ряде медицинских центров этот метод применяется с использованием специализированных тренажеров, в том числе основанных на принципе биологически обратной связи. Суть механотерапии заключается в выполнении пациентом различных физических упражнений с помощью специально сконструированных аппаратов для улучшения подвижности суставов и работе мышц. Комплекс занятий подбирается индивидуально для каждого пациента с ДЦП.

Одним из популярных видов механотерапии являются занятия на тренажере "Локомат", который способен имитировать самостоятельную ходьбу пациента с любой тяжестью двигательных нарушений, при этом разгружая вес тела контролирует стабильное положение больного, выполняя при этом шаговые движения ортезами, в которых фиксируются ноги.

При всей важности метода, специалисты рекомендуют использовать механотерапию только в качестве дополнительного метода реабилитации, объясняя это тем, что упражнения являются  постоянными и однообразными. Однако, имеют место случаи, когда больной ДЦП не может двигаться и механотерапия становится единственным способом реабилитации.

При лечении церебрального паралича в комплексной реабилитации используется метод динамической проприоцептивной коррекции с использованием специализированных костюмов, который был разработан К.А. Семёновой. В настоящее время в России метод динамической проприоцептивной коррекции с применением лечебных костюмов "Адели", "Гравистат", "Гравинтон" широко используется в центрах реабилитации больных ДЦП . Эти костюмы представляют собой силовую систему эластичных тяг, с помощью которых обеспечивается компрессионная нагрузка на опорно-двигательные аппарат пациента.

Путём принудительных действий использование метода динамической проприоцептивной коррекции позволяет снизить выраженные патологические рефлексы и выработать новые двигательные стереотипы.

Клинические исследования в данной области показали, что после 5-10 курсов комплексной реабилитации с применением лечебных костюмов у больных с ДЦП снижается тяжесть контрактур в крупных и мелких суставах и предотвращается появление новых деформаций.

Помимо традиционных методов реабилитации ДЦП существуют альтернативные программы восстановительного лечения. К альтернативным методам лечения  специалисты относят аккупунтурное лечение, которое включает в себя: иглорефлексотерапию, Су Джок терапию. Эту ветвь китайской медицины в настоящее время сложно отнести к разряду нетрадиционной медицины , т.к. в нашей стране данные методы лечения применяются в программе реабилитации не только изолировано в частных кабинетах, но и в комплексе других процедур на базе государственных центров восстановительного лечения.

У всех данных методик существует единый принцип работы - влияние на организм пациента посредством воздействия на биологически активные точки на теле. Традиционная китайская медицина утверждает, что при помощи методов рефлексотерапии можно лечить практически все заболевания, в том числе и церебральный паралич.

При ДЦП рефлексотерапия воздействует на центральную нервную систему больного и помогает восстанавливать пораженные связи между отделами головного мозга. С научной точки зрения нельзя доказать либо опровергнуть лечебное действие метода китайской медицины. Однако, исследования специалистов, показывают, что у больных с ДЦП наступает облегчение после проведенных сеансов процедур.

Таким образом, проанализировав современные методы физической реабилитации при лечении детей с ДЦП можно сделать следующие выводы: на сегодняшний день не существует не одного метода терапии, который способен полностью избавить от церебрального паралича, но при правильно подобранной программе комплексной реабилитации можно достичь значительных успехов в развитии ребенка. Важно помнить, что комплексы лечебной физкультуры должны реализовываться на постоянной основе, с учетом состояния здоровья и индивидуальных особенностей развития ребенка с церебральным параличом.

Для достижения наиболее успешных результатов при лечении церебрального паралича, необходимо знать, что не один метод не будет достаточно эффективен, если будет  применяться отдельно. При реабилитации детей с ДЦП важен комплексный подход с использованием новых эффективных средств разнопланового действия.

Необходимо отметить, что при всем многообразии современных средств реабилитации детей с ДЦП постоянно появляются более новые методы реабилитации или совершенствуются старые, так, например, метод традиционной китайской медицины - аккупунтурное лечение перешло в новый формат воздействия на биологически активные точки организма микротоками и появился новый метод реабилитации - миктротоковая рефрексотерапия. 

Еще одним важным принципом достижения эффективности восстановления при лечении ДЦП является реабилитация на ранних возрастных этапах. Основная причина необходимости ранней реабилитации - это нейропластичность мозга. В первые годы жизни нейроны в головном мозге ребенка образуют новые связи с огромной скоростью. В этот период  мозг ребенка функционально готов к большим нагрузкам и способен активно изменяться и развиваться. После достижения ребенком возраста трех лет, темп развития мозга снижает свои обороты и к шестилетнему возрасту оканчивает свое физиологическое формирование. Таким образом, интенсивная и ранняя терапия, адаптированная под особенности ребенка с церебральным параличом, чрезвычайно важна для максимального увеличения его возможностей.