Оценка биохимических показателей крови и почечной дисфункции у больных с хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных патологий сердечно-сосудистой системы, а также одной из наиболее частых причин госпитализаций. По данным Фремингемского исследования, частота ХСН удваивается каждое десятилетие. ХСН резко ухудшает качество жизни больных и в 4 раза повышает риск смерти;  уровень смертности больных в течение года составляет 15–50%. Риск внезапной смерти у пациентов с ХСН в 5 раз превышает показатель у лиц без ХСН [1, 2]. В настоящее время широко обсуждается проблема кардиоренального синдрома у больных с ХСН [3, 4]. Доказано взаимное негативное влияние дисфункции почек и сердца, выражающееся в прогрессировании почечной дисфункции при нарастании ХСН и ухудшении функции сердца при прогрессировании почечной недостаточности [5, 6].

Результаты исследований ACCoMPliSH (AvoidIng Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), SHARP (Subcutaneous Heparin and Angioplasty Restenosis), RoADMAP (Randomised Olmesartan And Diabetes Microalbuminuria), CARReSS-Hf (Cardiorenal Rescue Study In acute decompensated Heart Failure) и некоторых других позволили признать хроническую болезнь почек независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца по риску осложнений и легли в основу современных международных рекомендаций [7–9]. Ряд исследований доказали, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти, а также повторных осложнений у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показано, что при ХСН уровень креатинина (Кр) аналогично фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) является независимым предиктором неблагоприятного прогноза. Установлено, что у больных c ХСН наличие почечной дисфункции является предиктором неблагоприятного клинического прогноза, даже более значимым, чем тяжесть СН и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)[10]. Распространенность нарушения функции почек при ХСН по данным различных исследований колеблется от 25% до 60%. Аналогично ФВ ЛЖ при ХСН снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень Кр рассматриваются в качестве независимых признаков неблагоприятного прогноза. При СКФ<60 мл/мин/1,73м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии почечной недостаточности возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции — в 2,9 раза. В многочисленных эпидемиологических, проспективных, ретроспективных, клинических исследованиях была установлена тесная ассоциация между тяжестью почечной дисфункции, оцениваемой по величине редукции СКФ/концентрации Кр плазмы крови, и риском общей смерти, а также возникновением различных сердечно – сосудистых событий [11–13]. Целью настоящего исследования явилось изучение показателей дисфункции почек у больных с ХСН.

Материал и методы

Обследованы 96 больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненной ХСН в возрасте 40–60 лет. Больные были разделены на две группы по функциональному классу (ФК) ХСН согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA) по данным проведения теста 6-минутной ходьбы (6мх) и шкале оценки клинического состояния больных (ШОКС). I группу составил 51 больной со II ФК ХСН и во II группу вошли 44 больных с III ФК ХСН. Группу контроля (ГК) составили 20 здоровых добровольцев. В исследовании не участвовали больные сахарным диабетом (СД). Всем пациентам определяли уровень Кр, по формуле MDRD (ModIfIcatIon of  DIet In Renal Disease Study) вычисляли СКФ. Определение ферментов в моче – аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), холинэстеразы (ХЭ) проводили спектрофотометрическим методом.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере типа IBMPC/AT с использованием пакета электронных таблиц  ECXel 6.0. Параметры описывались в виде: среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±SD). Для изучения зависимости между количественными переменными применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента линейной корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали значимым при уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов исследования показал, что у больных со II ФК ХСН показатель Кр составил 109,4±8,9 ммоль/л, что на 24,85% выше показателя в ГК (p<0,05). У больных с III ФК данный показатель превышал значения в ГК на 40,3%, составляя 125,4±6,8 ммол/л (p<0,001). Исходные параметры СКФ составили 76,4±19,12 мл/мин/1,73 м2  у больных со II ФК ХСН и 66,3±12,8 мл/мин/1,73 м2 у больных с III ФК ХСН, соответственно. Уровень остаточного азота у больных с II и III ФК был на 59,4% (p<0,05) и 85% (p<0,01) выше по сравнению с показателями ГК, составляя 30,08±2,57 и 34,87±2,49 моль/л vs 18,9±0,37 моль/л, соответственно.

При этом СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 выявлялась у 33,3% больных со II ФК ХСН и у 66,7% больных с III ФК ХСН (таблица 1). Уровень Кр у больных с СКФ≥60 мл/мин/1,73 м2 составил 89,5±9,2 моль/л, тогда как у больных с СКФ<60 мл/мин/1,73 м2–123,9±12,1 ммоль/л (p<0,001). Изучение показателей толерантности к физической нагрузке по результатам теста 6-мх в зависимости от функционального состояния почек выявило, что у больных с СКФ≥60 мл/мин/1,73 м2 данный показатель составил 344,6±21,8 м и у больных с СКФ<60 мл/мин/1,73 м2–235,0±8,24 м. Показатель ШОКС у пациентов с ХСН также характеризовал более тяжелое клиническое течение заболевания у больных с СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 8,1±0,67 баллов, по сравнению с больными с СКФ≥60 мл/мин/1,73м2 данный показатель составил 5,6±0,51 баллов.

Таблица 1.

Характеристика болных с ХСН в зависимости от функционального состаяния почек(M±SD)

Таблица 2.

Показатели ферментурии у больных с ХСН в зависимости от функционального состояния почек (M±SD)

Таблица 3.

Показатели ферментурии у больных с ХСН в зависимости от функционального состояния почек (M±SD)

Анализ ферментурии у больных ХСН показал, что у больных со II ФК ХСН наблюдалось достоверное увеличение уровня ферментов в моче: АЛТ — на 50,9%, АСТ — 39,4%, ЩФ на 82,5%, ХЭ на 38,7% (p<0,05) по сравнению с ГК (таблица 2). У больных с III ФК ХСН показатели ферментурии составили АЛТ — 4,68±0,13 ед/л, АСТ — 4,13±0,12 ед/л, ЩФ — 1,86±0,08 ед/л и ХЭ — 90,79±3,44 ед/л, что на 85,0% (p<0,001), 53,5% (p<0,05), 129,6% (p<0,001) и 52,3% (p<0,001), соответственно, выше по сравнению с показателями здоровых лиц. Результаты исследования показывают, что у больных с ХСН как со II, так и с III ФК отмечается достоверное увеличение показателей ферментурии.

У больных с III ФК увеличение показателей АЛТ и АСТ составляли 1,8 и 1,5 раз, соответственно, выше показателей ГК, что указывает на глубокие повреждения в цитоплазматических мембранах тубулярного эпителия. При рост показателя ЩФ у больных с III ФК ХСН по сравнению со II ФК составил 25,7%. Изучение показателей ферментурии у больных с ХСН в зависимости от функционального состояния почек, что у больных с СКФ<60 мл/мин/1,73 м2, среди которых больные с III ФК ХСН составляли 66,7%, отмечались достоверно высокие показатели ферментурии. При этом уровень АЛТ был на 39%  (p<0,01) и ЩФ на 35% (p<0,001) выше по сравнению с показателями больных без нарушения функции почек (таблица 3).

Результаты исследования показали, что у больных с ХСН по мере прогрессирования заболевани отмечается субклиническое нарушение функции почек, характеризующиеся в снижении СКФ, повышении уровня остаточного азота [14] и ферментурии.

Известно, что исследуемые трансаминазы — АЛТ и АСТ локализованы преимущественно в цитозоле эпителиальных клетках проксимального отдела канальцевого аппарата нефрона, и они не фильтруются через базальную мембрану клубочков нефронов. Заметный прирост АЛТ и АСТ у больных ХСН свидетельствует о глубоких повреждениях цитоплазматических мембран тубулярного эпителия с выходом в просвет канальцев компонентов цитозоля. Для изучения состояния гломерулярного фильтра можно определять активность в моче фермента — ХЭ. У больных с ХСН и дисфункцией почек наблюдался выраженный прирост этого показателя. Это подтверждается и увеличением уровня ЩФ, особенно у больных с выраженной дисфункцией почек, т.к. фермент ЩФ связан с щеточной каемкой и цитоплазматической мембраной тубулярного эпителия почечных канальцев [15]. В связи с вышеизложенным, определение активности ЩФ в моче может использоваться для оценки степени повреждения поверхностных структур цитомембран. Определение уровня ферментов в моче у больных ХСН можно рассматривать как диагностический подход для ранней диагностики дисфункции почек.

Анализ полученных данных показал прямую корреляционную зависимость между повышением уровня ферментов в моче и Кр в крови средней степени (r=0,49), и имеется отрицательная сильная корреляция (r=–0,71) между СКФ и уровнем ферментов в моче.

Заключение

Таким образом, у больных со II–III ФК ХСН наряду увеличением уровня Кр, снижением СКФ наблюдаются нарушения со стороны тубулоэпителиальной системы почек, характеризующиеся ферментурией. У больных ХСН ферментурия усиливается по мере прогрессирования заболевания и дисфункции почек. Ферментурия у больных ХСН свидетельствует о наличии нарушений со стороны тубулоэпителиальной системы почек на начальных стадиях дисфункции почек, что дает возможность рассматривать определения ферментурии при ХС в качестве раннего маркера оценки функционального состояния почек.