МУЛЬТИМОДАЛЬНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТАБ-БЛОКА

Базовым компонентом концепции «Fast Track Surgery» является качественное обезболивание в раннем послеоперационном периоде после любой хирургической операции, в том числе и кесарево сечение (КС).

Основой адекватной анальгезии является принцип мультимодальности, обеспечивающий воздействие на все компоненты ноцицептивного импульса, что достигается применением комбинации различных методов регионарной анестезии и (или) назначением наркотических анальгетиков, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и парацетамола [1,2].

ТАР-блокада (поперечно-плоскостная блокада, англ. Transversus Abdominal Plane Block, TAP-block) — это метод регионарной анестезии, позволяющий подавлять афферентный ноцицептивный поток от передней брюшной стенки [3,4].

Цель. Определить эффективность и безопасность использования ТАВ-блока у пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения.

Метериалы и методы исследования Дизайн исследования - проспективное рандомизированное контролируемые исследование. В исследовании приняло участие 40 женщин с доношенной беременностью, родоразрешенных путем КС в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии (МСА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) на базе УЗ «6 городская клиническая больница г. Минска» с 1 января 2024 года по 1 декабря 2024 года.

Все пациентки были разделены на две группы: группа А, которая включила 20 беременных женщин родоразрещенных путем КС в условиях МСА с ИВЛ, получивших обезболивания в послеоперационном периоде наркотическими анальгетиками и нестероидные противоспалительные препараты и группа В - 20 беременных женщин родоразрещенных путем КС в условиях МСА с ИВЛ, получивших обезболивания в послеоперационном периоде с использованием ТАВ-блока.

Критериями включения были добровольное согласие пациенток на участие в исследовании, ASA 2 (согласно классификации физического состояния). Оперативное вмешательство- лапаротомия по Джоэл Кохену, кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом.

Показаниями для КС под МСА с ИВЛ были: выпадение петель пуповины, острая гипоксия плода, отказ пациентки от проведения регионарной анестезии, сколиоз позвоночника, рубец на матке.

Стадии исследования:1 стадия -после операции (в послеоперационной палате), 2-я стадия -через 3 часа после операции, 3- через 6 часов после операции, 4-через 9 часов после операции, 5-я -через 12 часов после операции, 6-я -через 24 часа после операции.

Объектом исследования были параметры гемодинамики (систолическое, диастолическое, среднее давление, частота сердечных сокращений), уровень гликемии, удовлетворенность анестезии (визуально-аналоговая шкала, ВАШ).

Пациенты были рандомизированы по основным демографическим показателям. (возраст, пол, основная/сопутствующая патология), p>0,05, с использованием простого рандомизированного метода на основе компьютерной генерации рандомизированных цифр.

Полученные данные были обработаны методами вариационной статистики на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ STATISTICA v. 10.0. Для сравнения параметрических (количественно нормально распределенных признаков) в группах наблюдения применяли t-критерий Стьюдента; при сравнении непараметрических показателей – критерий Крускал – Уолиса

Результаты и обсуждения Средний возраст в группе А составил 29,5±4,3 года, и в группе В 29,1±2,9 года. Длительность анестезии при кесаревом сечении составило в среднем 23 минуты, p≥0,05.

Методика выполнения МСА с ИВЛ: индукцию проводили путем ингаляции севофлурана в сочетании с внутривенным введением тиопентала натрия в дозе 1,5-3мг/кг; выполнялась быстрая последовательная индукция.

Миорелаксация обеспечивалась введением сукцинилхолина в дозе 1-1,5 мг/кг с последующей оротрахеальной интубацией и переводом на ИВЛ в режиме нормовентиляции. После интубации трахеи поток свежего газа (02) составлял 4 л/мин, после извлечения ребенка поток свежего газа снижается до 2 л/мин и таким остается до конца операции.

Поддержание анестезии до/после извлечения плода осуществлялось за счет ингаляции севофлурана 1,0 МАК (минимальная альвеолярная концентрация).

Кровопотеря составила как в группе А, так и в группе В 10мл/кг (p>0.05). Инфузия в послеоперационном периоде составила в группе А 37,2±15,5 мл/кг/сут, в группе В – 42,1±9,7 мл/кг/сут, p>0.05.

ТАР-блок выполнялся с обеих сторон спинальной иглой типа «Pencil Point» размером 26-27G с латерального доступа по контролем ультразвукового датчика: датчик располагался на уровне передней или средней подмышечных линий, приблизительно на середине расстояния между нижним краем 12-го ребра и гребнем подвздошной кости, при этом блокировались нервы Th10-12. Для блокады была использована комбинация гипертонического раствора бупивокаина бупивокаина 0,5%-10мл в сочетании с дексаметазога 4мг.

Гемодинамика в обеих группах в послеоперационном периоде достоверно не отличалась, p≥0,05. Эпизодов депрессии дыхания в обеих группах зафиксировано не было B.

Уровень боли по ВАШ как в группе В и в группе А после операции составил 5,0(5,0-6,9) и (5,2(5,1-7,3) соответственно, p≥0,05. Через 1 часа отмечалось достоверное снижение уровня боли по ВАШ в группе В составило 2,5(2,4-2,8) и оставался таким в течение первых суток после операции, при этом в группе А-  4,3(4,2-5,4) в течение первого часа после операции, p ≤0,05. Применение блокады брюшной стенки (группа В) обеспечило позволило через 4-6 часов после операции активизировать пациенток, p≤0,05, в группе А- через 8-18 часов, p≤0,05. Уровень гликемии, как признак стресс ответа, составил в группе А - 4,7 [4,1; 7,3] ммоль/л и в группе В – 3,7 [3,5; 5,3] ммоль/л,р=0,001.

Кратность и доза использования в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных в сочетании с габопентином было достоверно ниже в группе В с использованием ТАР-блока, p≤0,05.

Заключение.

1. Мультимодальное обезболивание послеоперационного периода после кесарева сечения с использованием ТАБ-блока обеспечивает стабильное течение послеоперационного периода за счет гемодинамического ответа, удовлетворенности пациенток, уменьшения потребности в наркотических и/или нестероидных противоспалительных препаратов.

2. Мультимодальное обезболивание с использованием ТАБ-блока способствует ранней активизации пациенток после кесарева сечения (через 4-6 часов после оперативного вмешательства)

3. Использование комбинации гипербарического раствора бупивокаина 0,5%-10мл в сочетании с дексаметазоном 4мг при ТАР-блоке обеспечивает стабильное течение послеоперационном периоде после кесарева сечения за счет снижения потребности в использовании наркотических и/или нестероидных противоспалительных анальгетиках