Необходимость тщательного сбора анамнеза в дифференциальной диагностике между апоплексией яичника и эктопической беременностью

Острый живот – это симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи.

В гинекологической практике частыми причинами острого живота являются апоплексия яичника и эктопическая беременность, клиническая картина которых во многом схожа, и дифференциальный диагноз между которыми затруднен и часто представляется возможным только с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики. Также предположить наиболее вероятный диагноз позволяет тщательный сбор анамнеза (связь состояния с половыми актами, менструальным циклом).

Апоплексия яичника – внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, которое сопровождается нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Кровоизлияние в яичник происходит при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желтого тела. Апоплексия яичника развивается чаще у женщин в возрасте 20—35 лет. Рецидив заболевания достигает 42-69%. Апоплексия правого яичника встречается в 2-4 раза чаще, чем левого, что объясняется более обильным кровотоком в правом яичнике. Заболевание может наблюдаться в различные фазы менструального цикла, однако обычно наблюдается в период овуляции/в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Возможен разрыв желтого тела во время беременности.

К факторам риска развития апоплексии яичника относятся воспалительные заболевания органов малого таза, заболевания крови и длительный прием антикоагулянтов. К экзогенным причинам заболевания относят травму живота, физическое напряжение, бурный или прерванный половой акт, влагалищное исследование, к эндогенным – неправильное положение матки, механическое сдавление сосудов, давление на яичник опухолью, спаечные процессы в малом тазу, нарушения гормонального статуса.

Клиническая картина апоплексии яичника складывается из следующих симптомов: внезапная боль внизу живота, иррадиирущая в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы; боль при пальпации (сначала односторонняя, затем диффузная); резкая болезненность при гинекологическом осмотре; тошнота, рвота; напряжение мышц брюшной стенки.

Ультразвуковая картина апоплексии яичника – разрыв яичника, скопление мелкодисперсной и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности, являющиеся по сути сгустками крови.

Эктопическая беременность – беременность, при которой плодное яйцо имплантируется и развивается не в полости матки.

К клиническим признакам, позволяющим заподозрить эктопическую беременность, следует отнести задержку менструации (чаще эктопическая беременность диагностируется на 3-5 неделях беременности), уплотнение молочных желез, тошноту, рвоту, периодические схваткообразные боли внизу живота, а также кровянистые выделения из половых путей, напряжение мышц брюшной стенки (в случае разрыва трубы и кровотечения в брюшную полость).

При гинекологическом осмотре выявляется цианоз входа во влагалище, ее слизистой и слизистой шейки матки. Матка увеличена в размерах (чаще всего не соответствует предполагаемому сроку беременности) и размягчена. Придатки матки с одной стороны характеризуются опухолевидным образованием тестоватой консистенции и болезненностью при пальпации.

Из инструментальных методов диагностики эктопической беременности одним из наиболее информативным является трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Для обсуждаемой патологии характерны пустота полости матки (отсутствует плодное яйцо с эмбрионом), в то время как изменения в яичнике соответствуют беременности (функциональная активность желтого тела). В некоторых случаях удается обнаружить плодное яйцо с эмбрионом в одном из отделов маточной трубы или рядом с ней.

Из лабораторных методов диагностики единственным биохимическим маркером сыворотки крови эктопической беременности является β-хорионический гонадотропин человека (β-ХГЧ). Для эктопической беременности характерно повышение β-ХГЧ более 2000 ЕД/л.

Таким образом, дифференциальный диагноз между апоплексией яичника и эктопической беременностью только на основании клинической картины не представляется возможным вследствие схожести проявления заболеваний: односторонний характер болей, резкая болезненность во время влагалищного исследования. Схожи также результаты общего анализа крови, отображающего факт острого кровотечения (снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита). Дифференциальная диагностика между апоплексией яичника возможна с помощью биохимического анализа крови с определением β-ХГЧ (во втором случае он более 2000 ЕД/л), а подтвердить диагноз возможно с помощью трансвагинального УЗИ и УЗИ брюшной полости. В то же время к каждому из состояний присущ различный анамнез.

Для исследования значимости тщательного сбора анамнеза в дифференциальной диагностике острого живота у пациенток гинекологического профиля было отобрано 10 пациенток репродуктивного возраста без отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза с одинаковыми жалобами и клинической картиной на момент поступления в приемное отделение: тошнота, рвота, периодические схваткообразные боли внизу живота (односторонние), напряжение мышц брюшной стенки, резкая болезненность во время влагалищного исследования, но отличным анамнезом заболевания: 5 пациенток отмечали задержку менструаций (характерно для эктопической беременности), другие 5 пациенток отмечали бурный половой акт/сильное физическое напряжение/удар в живот при отсутствии нарушений в менструальном цикле (характерно для апоплексии яичника). В ходе диагностики патологий были проведены ультразвуковые методы исследования, которые позволили дифференцировать эктопическую беременность и апоплексию яичника благодаря характерным УЗИ-признакам каждого состояния. Учтены также подтверждения лечебно-диагностических лапароскопий.

Таблица 1.

Анамнез, УЗИ-картина и лапароскопическое подтверждение диагноза, поставленного на основании УЗИ, у пациенток с симптоматикой острого живота

Анализ историй болезней пациенток помог прийти к выводу, что данные анамнеза заболевания важны в дифференциальной диагностике между эктопической беременностью и апоплексией яичника, т.к. с большой вероятностью результаты инструментальных методов исследований будут соответствовать анамнезу заболевания с соответствующими клинической картине и жалобами. 

Тщательный сбор анамнеза заболевания важен в дифференциальной диагностике в целом и конкретно между обсуждаемыми состояниями в частности, т.к. позволяет подготовиться к терапии определенного, наиболее вероятного заболевания до результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики.