Культуральный состав патогенной микрофлоры у пациентов с абсцессом легкого. Роль своевременного бактериологического исследования материала мокроты/гнойного содержимого полости абсцесса при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии

Абсцесс легкого – тяжелое заболевание, которое характеризуется формированием гнойной полости в легком, склонно к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации процесса.

Существуют следующие классификации абсцессов легкого:

1. По виду абсцесса: острый гнойный, гангренозный, гангрена легкого;
2. По происхождению: воспалительный, травматический, инфарктно-эмболический, септический, аспирационный, нагноение видоизмененной полости;
3. По тяжести клинического течения: легкий, среднетяжелый, тяжелый;
4. По наличию осложнений: осложненный, неосложненный;
5. По типу возбудителя: стафилококковый (Staphylococcus aureus, S. aureus), стрептококковый (Streptococcus haemolyticus, S. haemolyticus), пневмококковый (Streptococcus pneumoniae, S. pneumoniae), клебсиеллезный (Klebsiella pneumoniae, K. pneumoniae), синегнойный (Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa) и т.д.;
6. По локализации: односторонний, двусторонний, одиночный, множественный, центральный, периферический;
7. По клинико-рентгенологической характеристике: деструктивно-пневмотический, перифокально-полостной, кистоподобный, туморозный.

К факторам риска развития абсцесса легкого относятся алкоголизм, наркомания, курение; хронический бронхит; бронхоэктазы; бронхиальная астма; пневмосклероз; сахарный диабет; длительный прием иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикостероиды, цитостатические препараты; позднее обращение за медицинской помощью, иммунодефицитные состояния (как первичные, так и вторичные).

Клиническая картина заболевания складывается из общей гипертермии (выше 38 ^оС), озноба, снижения аппетита и массы тела, а также болями в грудной клетке, для которых свойственны длительность, тупой и ноющий характер, чувство распирания и тяжести во время дыхания.

Условно течение острого абсцесса легкого без хронизации можно представить в виде 2 фаз:

I фаза: острое инфекционное воспаление и гнойно-некротическая деструкция. Для этой фазы характерен болезненный непродуктивный кашель, реже – кровохарканье в виде прожилок;

II фаза: прорыв абсцесса в бронх. Характерно выделение большого количества гнойной мокроты (до 1,5 л в сутки, в зависимости от размера абсцесса). В эту фазу наблюдается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной   полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем.

В лечении абсцесса легкого, помимо хирургического метода (вскрытие, санация, адекватное дренирование), большую роль играет медикаментозное лечение, а именно антибактериальная терапия.

Антибиотикотерапия эффективна лишь в том случае, если инфекционные агенты не обладают резистентностью к определенному препарату. Несмотря на то, что в большей части случаев эффективна эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, необходим бактериологический анализ культуры мокроты с дальнейшей идентификацией возбудителя/возбудителей и их чувствительностью к определенным антимикробным препаратам.

Так, например, по современным данным, в составе патогенной микрофлоры абсцесса легкого обнаруживаются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и клебсиелла (Klebsiella pneumonia) примерно в 7% и 4% случаев соответственно. Два этих микроорганизма отнесены Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) к опасным бактериям в связи с их высокой резистентностью к большинству существующих ныне антимикробных препаратов. Данный факт диктует необходимость обязательного бактериологического исследования материала мокроты/абсцессы для идентификации возбудителя и определения чувствительности к препаратам в случае неэффективности эмпирической антибактериальной терапии.

В исследовании были проанализированы данные о 14 пациентах с острым абсцессом легкого различного генеза, локализации, клинико-рентгенологической характеристики. Были оценены культуральный состав мокроты/гнойного содержимого абсцесса, ответы пациентов на эмпирическую антибиотикотерапию (в основном, цефалоспорины II и III поколения) после хирургического лечения или саморазрешения путем вскрытия абсцесса в полость бронха и дальнейшей эвакуацией гнойного содержимого. Критериями положительного ответа на антибиотикотерапию были снижение температуры и выраженности симптоматики (стихание кашля, уменьшение боли при дыхательных движениях), снижение лейкоцитоза в течение 72 часов после начала медикаментозной терапии.

Таблица 1.

Культуральный состав мокроты/гнойного содержимого абсцесса легкого и ответ пациента на антибиотикотерапию

Как показывает таблица, в большинстве случаев (10 из 14, 71,4%) преобладает монокультура, в остальных 4 (28,6%) случаях наблюдались ассоциации микроорганизмов (Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa; Streptococcus haemoliticus и Klebsiella pneumonia; Staphylococcus aureus и Streptococcus haemoliticus).

Патогенной флорой (или ее частью) в 78,6% случаев являлся Staphylococcus aureus, в 14,3% – Streptococcus haemoliticus, Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, в 7,1% – Klebsiella pneumonia.

Эмпирическая терапия цефалоспоринами оказалась эффективна в 11 случаев из 14 (78,6%), именно у тех пациентов, в состав патогенной микрофлоры которой не входили Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumonia. Обнаружение в культуре данных микроорганизмов продиктовало необходимость в определении резистентности культур к определенным антибактериальным препаратам. И Pseudomonas aeruginosa, и Klebsiella pneumonia показали чувствительность к мерапенему, который оказался эффективным антибактериальным препаратом для пациентов №2, №3 и №12.

Данное исследование показывает важность своевременного бактериологического исследования культуры мокроты/гнойного содержимого у пациента с абсцессом легкого. Эмпирическая антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия не всегда оказывается эффективной, особенно в тех случаях, когда патогенной культурой или ее частью выступает микроорганизм с высокой резистентностью к современным антимикробным препаратам.