РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) развивается при заболеваниях различной этиологии, объединяемых общим патоморфологическим феноменом: жировой инфильтрацией паренхимы печени с присоединением асептического воспаления и последующим фиброгенезом [1, с. 46]. Ожирение – наиболее значимый фактор, связанный с неалкогольной жировой болезнью печени. По мнению некоторых авторов, тесная связь НАЖБП с избыточной массой тела дает основание рассматривать это заболевание как печеночный компонент метаболического синдрома (МС). Среди лиц с ожирением распространенность НАЖБП выше, чем в общей популяции, и составляет 75—93 %. Среди больных сахарным диабетом (СД) 2 типа НАЖБП выявляется у 50—75 % пациентов. Распространенность стеатоза печени у жителей экономически развитых стран мира составляет в среднем 20—35 %. Ряд исследований, которые проведены в Италии и Японии, показали, что встречаемость жировой дистрофии печени колеблется от 3 до 58 % [2, с. 1742]. Существуют предикторы, позволяющие предположить высокий риск прогрессирования НАЖБП с развитием стеатогепатита и фиброза. К ним относятся: женский пол, индекс массы тела (ИМТ) более 28 кг/м2, увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 2 раза и более, уровень триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л, наличие артериальной гипертензии (АГ), СД 2 типа. Наличие более двух предикторов свидетельствует о высоком риске развития фиброза печени [3, с. 132]. Диагноз НАЖБП устанавливается на основании учета комплекса клинико-лабораторных данных и результатов методов визуализации (ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии). В ряде исследований показано, что выраженность снижения плотности печени по данным КТ соответствует выраженности жировой инфильтрации печени [4, с. 16].

Получены факты, свидетельствующие о явлении популяционного диморфизма метаболического синдрома среди жителей Республики Хакасия. Исследования особенностей НАЖБП среди коренных (хакасы) и пришлых жителей Республики Хакасия ранее не проводились.

Цель данного исследования: оценить частоту встречаемости и выраженности признаков НАЖБП по данным компьютерной томографии у коренных и пришлых жителей Республики Хакасия, больных метаболическим синдромом.

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 62 пациента с МС, а так же 60 пациентов, относящихся к группе контроля. Исследуемые группы были разделены на коренное и пришлое население. К группе коренного населения относились хакасы (монголоиды), у которых в трех предшествующих поколениях не было смешанных браков, а к пришлым — люди других национальностей (европеоиды), проживающие на территории Хакасии не менее 5 лет подряд.

Критериями включения в исследование пациентов с метаболическим синдромом явились: возраст от 25 до 65 лет; окружность талии у мужчин 94 см и более, у женщин 80 см и более; наличие 2 и более компонентов из нижеперечисленных: систолическое артериальное давление (САД) ³130 мм рт. ст. и / или диастолическое артериальное давление (ДАД) ³ 85 мм рт. ст.; гипертриглицеридемия, при концентрации триглицеридов (ТГ) > 1,7 ммоль/л; низкий уровень ХС ЛПВП < 1 ммоль/л для мужчин и 1,3 ммоль/л для женщин; повышение уровня холестерина ЛПНП (>3,0 ммоль/л); гипергликемия, если уровень глюкозы в плазме крови натощак ³ 5,6 ммоль/л; согласие пациента принимать участие в исследовании. Критериями включения в исследование пациентов контрольной группы: отсутствие висцерального ожирения; отсутствие сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Критериями исключения для обеих групп исследования являлись: наличие тяжелых соматических, онкологических, гематологических, эндогенных психические заболеваний; отсутствие согласия принимать участие в исследовании.

Группу с МС составили 49 (79 %) женщин, и 13 (21 %) мужчин, средний возраст пациентов данной группы составил 57,5 (53,0—61,0) лет. Группа контроля представлена 54 (90 %) женщинами и 6 (10 %) мужчинами, средний возраст — 44,00 (36,0—49,0) лет. У всех исследуемых измерялись антропометрические (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ), биохимические (глюкоза крови, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, СРБ) показатели, а так же определялись данные компьютерной томографии (площадь висцеральной жировой ткани (ВЖТ), краниокаудальный размер печени (ККР), переднезадний размер печени (ПЗР), объем паренхимы печени, плотность печени до контрастного усиления (КУ)/после КУ).

Статистическая обработка проводилась в пакете прикладных программ Statistica 8.0. Применялись непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни. Взаимосвязь между признаками оценивалась методом ранговой корреляции по Спирмену. Число мужчин в исследуемых группах значительно меньше, чем число женщин, поэтому сравнительный анализ проводился только между показателями женщин.

Результаты. Индекс массы тела (ИМТ), характеризующий наличие ожирения в основной группе с МС составил 33,8 (30,9—37,8) и был статистически значимо (р<0,001) выше, чем в контрольной группе (24,3 (21,3—27,3)). Показатели, характеризующие висцеральное ожирение (объем талии (ОТ) и отношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ)) в группе с МС были в 1,5 раза выше (110,0 (103,0—118,0) и 0,96 (0,91—1,01), соответственно), чем у пациентов контрольной группы (75,5 (71,0—86,0) и 0,81 (0,77—0,87), соответственно). Отличия по анализируемым показателям ОТ и ОТ/ОБ были статистически значимыми (р<0,001). Площадь висцеральной жировой ткани по данным КТ, у пациентов с МС в 2,6 раза превышает этот же показатель по сравнению с группой контроля (227,7 (178,6—306,4) и 87,9 (50,0—126,1), соответственно), не отличаясь при этом у коренных и пришлых жителей с МС (209 (173,9—244,1) и 218 (182,9—253,3)). Таким образом, нами не установлено отличий в выраженности ВО среди коренных и пришлых жителей Хакасии больных метаболическим синдромом.

Таблица 1.

Результаты биохимического исследования и данные компьютерной томографии в исследуемых группах

р* — уровень статистической значимости отличий (Манна–Уитни)

В формировании метаболического синдрома важную роль играет инсулинорезистентность (ИР) и избыточное накопление триглицеридов (ТГ), которые в свою очередь ведут к увеличению в организме ЛПНП и снижению полезных ЛПВП. Нами было установлено закономерное изменение всех биохимических показателей в группе пациентов с МС (табл. 1) по сравнению с контрольной группой: статистически значимое увеличение уровня глюкозы в крови, ЛПНП и ТГ, статистически значимое снижение ЛПВП. Мы выяснили, что абсолютные показатели уровня триглицеридов у пациентов с метаболическим синдромом статистически значимо (р<0,001) выше, чем в группе контроля, а частота выявления триглицеридемии в 3 раза превышает аналогичный показатель в группе контроля (62 % и 16 %). Значимых отличий между биохимическими показателями коренных и пришлых жителей не установлено (табл. 2). Уровень ЛПНП у больных с МС закономерно превышал данный показатель в группе контроля (3,33 (2,67—3,79) и 2,70 (2,21—3,16)). Частота выявления повышенных значений ЛПНП превышает этот же показатель в группе контроля (58,5 % и 23,5 % соответственно). Значимых отличий между показателями коренных и пришлых жителей не обнаружено. При анализе встречаемости снижения уровня ЛПВП установлено, что в группе коренных жителей с МС низкие значения ЛПВП наблюдались в 2 раза чаще, чем у пришлых жителей с МС, и чем в группе контроля (39 %; 18 % и 18 %, соответственно). НАЖБП характеризуется увеличением размеров печени, изменением её плотности и структуры паренхимы за счет жировой инфильтрации. Араблинский А.В. (2009) в своем исследовании показал, что степень жировой инфильтрации можно оценить с помощью КТ, на основании снижения денситометрических показателей ткани печени ниже нормальных значений (50-60 единиц Хаунсфилда). Средние показатели объема паренхимы печени по данным КТ были статистически значимо выше (р<0,001) у пациентов с МС (2885,0 (2422,0—3340,0) и 2024,0(1683,5—2471,5)). Отличий в выраженности частоты встречаемости гепатомегалии у коренных и пришлых жителей не установлено (33 и 36 %, соответственно).

У всех пациентов с МС отмечено разной степени снижение плотности ткани печени как до КУ, так и после КУ, по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (табл. 1). При этом показатели денситометрической плотности печени у всех пациентов с МС были ниже нормальных значений. Выявленные отличия свидетельствуют о наличии у больных с МС жировой инфильтрации ткани печени различной степени выраженности. Средние значения плотности печени у больных МС значительно ниже, чем в группе контроля (37,5 (27,0—43,0) и 50,0 (47,0—54,0)). Различия между коренными и пришлыми в группе с метаболическим синдромом были статистически не значимы.

Таблица 2.

Результаты исследования липидного спектра и данные компьютерной томографии в обследуемых группах

р* — уровень статистической значимости различий (Манна–Уитни)

В связи с тем, что печень играет важную роль в обмене липидного и углеводного обмена, мы проанализировали корреляционную зависимость между степенью жировой инфильтрации по данным КТ и антропометрическими и биохимическими данными. Установлена отрицательная статистически значимая корреляционная связь между результатами антропометрических показателей, характеризующих висцеральное ожирение (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ) и плотностью печени (r_ИМТ = -0,56 (р<0,001); r_ОТ= -0,54(р<0,001); r_ОТ/ОБ= - 0,43(р<0,001), соответственно). Так же выявлены отрицательные статистически значимые корреляционные зависимости между биохимическими показателями, характеризующими липидный спектр пациентов, больных МС (ЛПВП, ТГ), и плотностью печеночной паренхимы: r_ЛПНП = -0,19 (р=0,003); r_ТГ = -0,39 (р<0,001), и положительная корреляционная связь между уровнем ЛПВП (r_ЛПВП = 0,21 (р = 0,001)). Влияние выраженности висцерального ожирения на развитие жировой инфильтрации печени демонстрирует отрицательная корреляционная связь между площадью ВЖТ и плотностью печеночной паренхимы (r_{площадь ВЖТ} = -0,50 (р = 0,001)). Араблинский с соавторами предложил классификацию жировой инфильтрации печени по данным КТ с выделением степеней жировой инфильтрации, соответствующих гистологическим данным. Проанализировав распространенность различных степеней жировой инфильтрации у коренных и пришлых жителей Хакасии, нами обнаружена более высокая частота встречаемости 2 и 3 степеней жировой инфильтрации печени у пришлых жителей, больных МС (табл. 3). У коренных жителей с МС преобладала 1 степень жировой инфильтрации.

Таблица 3.

Частота встречаемости различной степени жировой инфильтрации печени по данным компьютерной томографии в обследуемых группах, %

В группе контроля обнаружены случаи 1 степени жировой инфильтрации как у коренных, так у пришлых жителей. В группе коренных жителей жировая инфильтрации 1 степени наблюдалась в 1/3 случаев, а в 3 % даже жировая инфильтрации 2 степени.

Заключение. В группе больных, страдающих метаболическим синдромом, установлены следующие признаки НАЖБП: увеличение размеров печени и снижение денситометрических показателей печеночной ткани, свидетельствующих о жировой инфильтрации ткани печени. Выраженность жировой инфильтрации ткани печени у больных МС по данным КТ взаимосвязана с антропометрическими и КТ (площадь ВЖТ) показателями, характеризующими висцеральное ожирение, а также с изменениями показателей липидного спектра, наблюдаемыми при данном заболевании. Установлены новые факты, свидетельствующие о явлении популяционного диморфизма НАЖБП: (1) более высокая встречаемость 2 и 3 степени жировой инфильтрации печени у пришлых жителей Республики Хакасия, больных метаболическим синдромом; (2) высокая частота встречаемости признаков жировой инфильтрации печени в группе контроля среди коренных жителей (35 %). Патогенез и клиническое значение выявленных популяционных отличий НАЖБП среди коренных и пришлых жителей Республики Хакасия требуют дальнейшего изучения.

Список литературы:

1. Вовк Е.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: от научных достижений к клиническим алгоритмам / Е.И. Вовк // Медицинский совет. — 2013. — № 10. — 46 с.
2. Павлов Д.В. и соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени в клинике внутренних болезней / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, М.А. Буличенко, А.В. Воробьев, Е.Л. Никонов, В.Т. Ивашкин // РМЖ. — 2010. — № 28. — 1742 с.
3. Звягинцева Т.Д., Глущенко С.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: маркеры ранней диагностики фиброза / Т.Д. Звягинцева, С.В. Глущенко // Вестник проблем биологии и медицины. — 2013. — том 1(104). — 132 с.
4. Араблинский А.В., Чеченов М.Х. К вопросу о неинвазивной диагностике жирового гепатоза при неалкогольном стеатогепатите / А.В. Араблинский, М.Х. Чеченов // Медицинская визуализация. — 2008. — № 1. — 46 с.