Оценка факторов риска летальности больных внебольничной пневмонией за период 2010-2017 г. в Калининградской области

LETHALITY RISK FACTORS EVALUATION OF PATIENTS WITH EXTRA-HOSPITAL PNEUMONIA FOR THE PERIOD 2010-2017 IN KALININGRAD REGION

Dmitry Tkachenko

Student, Federal state Autonomous educational institution of higher professional education "Immanuel Kant Baltic Federal University" Medical Institute, Russia, Kaliningrad.

Georgy Artemyev

Student, Federal state Autonomous educational institution of higher professional education "Immanuel Kant Baltic Federal University" Medical Institute, Russia, Kaliningrad

Valery Booth-Gusaim

scientific adviser, The candidate of medical Sciences, associate Professor, Federal state Autonomous educational institution of higher professional education "Baltic Federal University of Immanuel Kant" Medical Institute, Russia, Kaliningrad.

Аннотация. Летальность больных внебольничной пневмонией зависит от множества факторов. В данной статье мы проведём оценку этих факторов за период 2010-2017 гг. по Калининградской области.

Abstract. The lethality of patients with community-acquired pneumonia depends on many factors. In this article, we assess these factors in 2010-2017 in the Kaliningrad region.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; факторы риска летальности; тяжёлые сопутствующие заболевания; возбудители пневмонии.

Keywords: extra-hospital pneumonia; Lethality risk factors; severe comorbidities; pathogens of pneumonia.
 

Актуальность:

Динамика смертности при пневмонии после резкого её снижения, связанного с началом антибактериальной терапии, выходит на плато с конца 30-х годов 20-го века и держится на стабильных цифрах по сей день (см. рисунок №1. Gilbert K, Fine MJ. Semin Respir Infect 1994 на примере пневмококковой пневмонии с бактериемией). Несмотря на множество работ, посвящённых лечению данного заболевания, и значительные успехи в этой области, особенно за последние 20 лет, летальность от внебольничных пневмоний остаётся высокой. Внебольничная пневмония (ВП) по прежнему остаётся одним из самых распространённых инфекционных заболеваний и ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней у взрослых в развитых странах мира. Смертность от ВП, составляющая в 1990 г. 10,3 случая на 100 тыс. населения, в настоящее время увеличилась более чем в 3 раза и на 2017 год составляет примерно 52,2 на 100 тыс. населения. Для выявления и уточнения некоторых закономерностей, связанных со смертностью от данного заболевания, для определения факторов смертности и их значения важно проведение исследований на разных территориальных единицах, в частности - регионах РФ, и на базе нескольких лечебных учреждений в пределах этих регионов.

Рисунок 1. Динамика смертности при пневмонии

Цель исследования: Анализ факторов риска летальности больных от внебольничных пневмоний, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении КОКБ, 3 Гор. Больницы за период 2010 – 2017г.

Задачи исследования:

1) Оценить уровень смертности пациентов внебольничной пневмонией за период 2010-2017 гг.

2) Провести оценочную характеристику летальности пациентов в ГБУЗ КО «Городская больница № 3» и пульмонологическом отделении КОКБ 2010-2017гг.

3) Сравнить влияние факторов риска летальности больных внебольничной пневмонией в Калининградской области.

4) Оценить рациональность антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в пульмонологических отделениях.

5) Оценить влияние микробного  спектра возбудителей пневмоний на летальность.

Материалы и методы: Анализ историй болезни по внебольничным пневмониям, а также анализ патологоанатомических заключений умерших в стационаре от внебольничных пневмоний в КОКБ и Городской больнице №3 за период с 2010 по 2017 гг. В статье представлена сплошная выборка, в которую вошли больные с внебольничной пневмонией в количестве 3794 человек. Конечными точками изучения стали: анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ, ФВД исследования, физикальные методы исследования и т.д.

Одномоментное когортное нерандомизированное исследование: разделение на группу умерших (207 больных) от ВП и на группу сравнения (3587 больных). Из группы умерших к КОКБ относится 60 больных, к Городской больнице №3 – 147 больных. Из группы сравнения к КОКБ относится 1596 больных, к Городской больнице №3 – 1991 больной.

Оценка факторов риска летальности:
На основании полученной статистики были найдены расхождения по значению летальности между КОКБ и Городской больницей №3, что могло стать причиной таких факторов, как загруженность пульмонологического отделения Городской больницей №3, отсутствие в ней БРИТ, низкая обращаемость больных, проживающих в области и т.д. (рисунок №2, рисунок №3).

Рисунок 2. Количество больных и летальность от внебольничной пневмонии в период с 2010 по 2017 в КОКБ

Рисунок 3. Количество больных и летальность от внебольничной пневмонии в период с 2010 по 2017 в Городской больнице №3

При анализе количества дней пребывания  умерших пациентов в стационаре, было выявлено, что более подвержена летальности группа, пребывавшая в стационаре 1-3 суток (43%), долее – более недели (27,5%), до суток (19,8%) и 4-7 суток (9,7%).

Также анализировались сроки от начала заболевания до госпитализации. Наибольшая летальность отмечена у пациентов с поздней обращаемостью (9-10 дней). Самый низкий процент умерших пациентов, обращавшихся через 11 дней и позже,  может быть связан с менее выраженными клиническими проявлениями заболевания и с летальностью тяжёлых больных, не обращавшихся в лечебное учреждение и не вошедших в статистику (рисунок №4).

Рисунок 4. Сроки от начала заболевания до госпитализации

По гендерному признаку среди умерших пациентов превалировали мужчины, что скорее всего связано с особенностями реактивности, а также образа жизни, с наличием вредных привычек, большей подверженности раздражающим факторам и т.д. Говоря о возрастных категориях, стоит отметить группу наиболее  работоспособных мужчин (рисунок №5).

Рисунок 5. Распределение умерших пациентов по возрасту и полу

Важным критерием оценки летальности стали сопутствующие заболевания. Так, летальный исход наиболее часто наблюдается у больных с ИБС, хроническим алкоголизмом. Также имеют вес сахарный диабет, ХОБЛ и ХБП (рисунок №6).

Рисунок 6. Сопутствующие заболевания у лиц, умерших от внебольничной пневмонии

Анализ микробного пейзажа позволяет отметить стрептококков как наиболее часто встречающихся возбудителей в группе умерших больных от ВП. Особое место занимает не выявленная микрофлора, преобладающая в группе умерших (рисунок №7).

Рисунок 7. Выявленные возбудители в группе умерших от внебольничной пневмонии

Из осложнений, ставших причинами смерти, стали следующие: ОДН, абсцедирование, плеврит, кома, РДСВ, сепсис, ДВС, причём наибольшее значение имеет ОДН (рисунок №8).

Рисунок 8. Выявленные осложнения в группе умерших от внебольничной пневмонии

На момент смерти больные, как правило, пребывали в БРИТ, однако 59 человек находилось в отделении по разным причинам (рисунок №9). Также следует отметить, что 2-сторонняя пневмония чаще выявлялась в группе умерших, что также позволяет отнести локализацию процесса к факторам летальности.

Рисунок 9. Место пребывания пациентов на момент смерти

Выводы:

1) Наиболее высокая смертность от внебольничных пневмоний регистрируется у мужчин трудоспособного возраста.

2) Факторами риска летальности являются тяжёлые сопутствующие заболевания: алкоголизм с поражение печени, ишемическая болезнь сердца, осложнённая ХСН, заболевания почек, СД, ХОБЛ ; двусторонняя локализация пневмонии.

3) Поздние сроки госпитализации и несвоевременное назначение  рациональной антибактериальной терапии.

4) Недооценка степени тяжести пациентов находящихся на лечении в пульмонологическом отделении.