ОСОБЕННОСТИ СТРАТЕГИИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ ПО ПОВОДУ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА

Введение. Пост-ЭПСТ панкреатит (ПЭП) является наиболее распространенным осложнением после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), частота которого составляет 30-40% среди пациентов среднего риска и 45-60% среди пациентов с высоким риском развития ПЭП. Интерес к фармакологической профилактике ПЭП возник с 1977 года, когда были опубликованы результаты проведенных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с использованием апротинина и кальцитонина. Однако лишь одно из трех руководствующих профессиональных обществ, рекомендовало данные фармакологические средства для профилактики ПЭП.

Японские рекомендации и Американское Общество гастроинтестинальной эндоскопии подчеркнули отсутствие эффективности некоторых фармакологических агентов для профилактики ПЭП, но они не высказались в пользу какого-либо определенного фармакологического средства.

Однако, в рекомендациях Европейского общества гастроинтестинальных эндоскопистов 2010 года были порекомендованы ректальные НПВП для профилактики ПЭП на основании пяти плацебо-контролируемых РКИ. Знаковое многоцентровое РКИ, опубликованное в 2012 году также продемонстрировало превосходство ректальных НПВП над плацебо у пациентов с высоким риском развития ПЭП.

Однако в это же время как семь РКИ продемонстрировали эффективность ректальных НПВП, все они сравнивались с плацебо и доподлинно было неизвестно, являются ли ректальные НПВП наиболее эффективными для профилактики ПЭП по сравнению с другими фармакологическими агентами, изученными в РКИ.

Учитывая отсутствие РКИ указывающих на взаимосвязь между многочисленными фармакологическими агентами, изученных в целях профилактики ПЭП, ставило актуальность разработки статистических методов, которые могут быть использованы для того, чтобы определить, какой(-ие) препарат(-ы) является(-ются) наиболее эффективным(-и) для профилактики ПЭП.

Цель исследования: предложить наиболее эффективную профилактическую стратегию ведения больных с холедохолитиазом в послеоперационном периоде, направленную на снижение риска развития пост-ЭПСТ панкреатических осложнений.

Материалы и методы. В исследование было включено 559 историй болезни пациентов с диагнозами К80.4 – камни желчного протока с холециститом и К80.5 – камни желчного протока без холангита или холецистита, 319 из которых – проходившие эндоскопическую папиллосфинктеротомию на базе хирургического отделения БУЗ «1 РКБ МЗ УР» г. Ижевск в период с 2015 по 2022 год. Из них терапию по поводу панкреатических осложнений получали 89,4% (285 пациентов). Доля больных с острым пост-ЭПСТ панкреатитом составила 48,4% (138 ) и панкреонекрозом – 7,7% (22).

Результаты. В ходе работы было выявлено, что проведение инъекций с имбибицией краев папиллотомной раны Эпинефрином снижала риск развития пост-ЭПСТ панкреатита (ПЭП), по сравнению с отсутствием лечения (5,8 против 16,4%; ОШ 0,62; 95% ДИ 0,49-0,76), что делает его наиболее эффективным препаратом для монопрофилактики ПЭП. Антисекреторные препараты являются эффективным альтернативным Эпинефрину методом профилактики ПЭП, в особенности Соматостатин, который по сравнению с Октреотидом приводит к релаксации сфинктера Одди и снижению внутрипротокового давления (9,3 против 31,7%; ОШ 0,55; 95% ДИ 0,38-0,81). Ректальные НПВП показали значительное снижение риска ПЭП, причем в подгрупповом анализе 154 пациентов которые получали Диклофенак, риск развития ПЭП был ниже при назначении НПВП до процедуры по сравнению с его назначением после (6 против 22%, ОШ 0,71; 95% ДИ 0,44-0,825). Также включение в терапию большого объема внутривенной гидратации Реамберином привело к резкому уменьшению выраженности эндогенной интоксикации и снижению риска развития ПЭП по сравнению с гидратацией лактатом Рингера стандартного объема (6,8 против 32,9%; ОШ 0,47; 95% ДИ 0,52-0,87). При анализе 135 историй болезни на предмет взаимодействия с другими лекарственными средствами было выявлено, что комплексная профилактика, включавшая интраоперационные инъекции Эпинефрина в сочетании с ректальными НПВП и внутривенной гидратацией Реамберином, являлась наиболее эффективной и приводила к снижению риска развития ПЭП по сравнению с монотерапией Диклофенаком (9 против 20,5%; ОШ 0,52; 95% ДИ 0,54-0,72).

Заключение. Транспапиллярные вмешательства имеют ряд серьезных, а иногда и фатальных осложнений, в первую очередь таких как острый постманипуляционный панкреатит и панкреонекроз. Местное интраоперационное применение Эпинефрина и использование ректальных НПВП являются наиболее эффективными средствами первой линии для профилактики панкреатических осложнений в виде панкреатита и панкреонекроза после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии. Причем в случаях, требующих отказ от применения Эпинефрина, альтернативным препаратом может послужить Соматостатин. Согласно результатам нашего исследования терапией второй линии можно считать включение большого объема внутривенной гидратации Реамберином. Комбинация этих средств, которые действуют на различные этапы патогенеза пост-ЭПСТ панкреатита способна значительно снизить риск развития ПЭП. Полученные результаты подтверждают целесообразность применения лечебного алгоритма профилактики постпапиллотомических осложнений при лечении холедохолитиаза.