МР-холангиопанкреаторафия в диагностике причин билиарной гипертензии

Введение. Согласно литературным данным заболеваемость органов желчевыводящей системы во всем мире и в РФ продолжает возрастать, при этом наблюдается большая их распростанненность среди экономически развитых стран. [5]Объясняется такая тенденция современным образом жизни, характером питания и наследственной предрасположенностью человека.[8]

Одним из осложнений является обструкция желчевыводящих протоков с развитием билиарной гипертензии. Наиболее частыми причинами билиарной гипертензии являются холедохолитиаз, рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка, желчных протоков, стриктура большого дуоденального сосочка, сдавление желчных протоков опухолевыми массами в области ворот печени.[7]

Высокая частота встречаемости и риски развития осложнений от вышеуказанных патологий обуславливают необходимость ранней и высокоинформативной диагностики.

На сегодняшний день значимую роль и все более широкое распространение получает такой метод как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

МРХПГ - относительно новый метод диагностики заболеваний гепатобиллиарной зоны, который позволяет визуализировать желчные и панкреатические протоки без инвазивных вмешательств.[6]

По данным многих авторов, точность и специфичность данного метода исследования в диагностике холедохолитиаза более 95%.[1;2;]

Цель исследования: определить эффективность МР-холангиопанкреато­рафия в диагностике причин билиарной гипертензии.

Задачи:

1. Изучить МР признаки и критерии билиарной гипертензии, определить ее типы.

2. Оценить роль и эффективность магнитно-резонансной холангиопанк­реатографии в комплексной лучевой диагностике билиарной гипертензии.

3. Определить дифференциальные признаки типов билиарной гипертензии при использовании МРХГ

Материал и методы. Проведен анализ 72 магнитно-резонансных холангиопанкреатографий (МРХПГ) которые проводились в период с 2017 г. по 2018 г. пациентам с билиарной гипертензией. (в том числе 41 мужчине и 31 женщине) Исследования проводились на магнитно-резонансном томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.

Результаты. При оценке резутьтатов первое место среди выявленных причин занимает холедохолитиаз. 81 % - 58 человек, на втором месте – рак головки ПЖ – 15 % - 11 случаев.

В 4 % - 3 пациента – была выявлена холангиокарцима. И 1% составил рак большого дуоденального сосочка. (Диаграмма 1)

Рисунок 1. Структура причин билиарной гипертензии

МРХПГ позволила верифицировать как единичные, так и множественные конкременты в желчных протоках. Размер конкрементов состовлял от 2 мм до 15 мм в диаметре.

При единичном конкременте блок чаще определялся в дистальных отделах холедоха, сопровождался расширением просвета холедоха выше места фиксации конкремента. Приводим пример (Рис 1)

Рисунок 1 а. Пациент М.,52 года

Магнитно-резонансная холангиография во фронтальной проекции. Холедохолитиаз (единичный крупный конкремент в холедохе), расширение желчевыводящих протоков выше места обструкции, МР-сигнал от конкремента неоднородный

Множесственные конкременты визуализировались как «дефекты наполнения» с четкими контурами и различным МР-сигналом, в зависимости от их плотности.(Рис.2)

Рисунок 2. Пациентка К., 43 года

Магнитно-резонансная холангиография во фронтальной проекции. В проекции холедоха определяютя несколько деектов наполнения, с четкими контурами. Холедохолитиаз (несколько конкрементов в холедохе), Расширение желчевыводящих протоков выше места обструкции

Опухоль в головке поджелудочной железы, как причина билиарной гипертензии, была выявлена в 11 (15%) случаях, холангиокарцинома – в 3 (4%) случаях. Диагнозы были подтверждены гистологически. При опухоли головки поджелудочной железы определялся «симптом обрыва» холедоха на уровне головки поджелудочной железы, с расширением желчевыводящих протоков, а также расширение и «обрыв» на уровне образования Вирсунгова протока. При проведении дополнительных последовательностей в головке железы определялся участок патологического МР-сигнала с неровным контуром.(Рис 3а, 3б)

Рисунок 3а                                              Рисунок 3б

 Пациентка Е., 65 лет

а) МР-ХГ во фронтальной проекции, концентрическое сужение холедоха над головкой ПЖ, билиарная гипертензия; б) та же пациентка, последовательность Т2 с подавлением жира во фронтальной проекции, в головке железы очаг патологического МР-сигнала

При анализе МР-холангиопанкреатограмм у пациентов с холангиокарциномой визуализировался «дефект наполнения» в протоке или сужение протока.(Рис 4)

Рисунок 4. Пациент Т., 63 года

Магнитно-резонансная холангиография во фронтальной проекции, сужение общего печеночного протока. расширение внутрипеченочных протоков, дистальные отделы холедоха без особенностей

В случае опухоли большого дуоденального сосочка определятся дефект наполнения в месте впадения холедоха в 12-перстную кишку. (Рис 5)

Рисунок 5. Пациент Д., 59 лет

Магнитно-резонансная холангиография во фронтальной проекции. Отмечается ≪дефект наполнения≫ в месте впадения холедоха в двенадцатиперстную кишку, широким основанием прилежащий к контуру кишки, расширение желчевыводящих протоков

МРХПГ позволила не только диагностировать наличие опухоли, но и определить ее размеры и возможное прорастание в окружающие ткани.

Полученная с помощью МРХПГ информация не уступала ретроградным и интраоперационным холангиопанкреатограммам. Удалось оценить состояние, желчных протоков,определить утолщение их стенок и характер стриктур. Анализ полученных результатов позволил провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных причин БГ.

Выводы.

Методика МРХПГ позволяет определить не только наличие БГ, но и выявить ее причину: доброкачественный или злокачественный процесс, уточнить локализацию и размеры процесса, распространение на окружающие ткани. Существенным преимуществом МРХПГ перед другими методами диагностики поражений билиарного тракта является возможность оценки желчных протоков как ниже, так и выше зоны стеноза или обструкции.