Все о геморрагическом инсульте лиц пожилого и старческого возраста (собственные наблюдения)

Аннотация. Проведенное исследование позволило уточнить симптомокомплекс, характерный для течения геморрагического инсульта у больных пожилого и старческого возрастов. Имеющееся изменение церебрального кровотока, нарастание гиперкоагуляции с возрастом, а также наличие мультиорганной патологии у данной категории больных делает необходимым применение комплексного подхода к лечению геморрагического инсульта и его осложнений.

Abstract. The conducted research allowed specifying simptomokompleks, characteristic for the course of a hemorrhagic stroke at patients of elderly and senile age. The available change of a cerebral blood-groove, hyper coagulation increase with age, and also existence of multiorgan pathology at this category of patients does necessary application of an integrated approach to treatment of a hemorrhagic stroke and its complications.

Ключевые слова: геморрагический инсульт, пожилой возраст, окуломенингиальный рефлекс, перифокальная зона, церебральный ангиоспазм.

Keywords: hemorrhagic stroke, advanced age, okulomeningialny reflex, perifocale zone, cerebral angiospasmes.

По материалам ВОЗ, частота инсульта в течение года колеблется от 1,5 до 7,4 на 1000 населения, а в России эта цифра составляет в среднем 3-4 на 1000 населения [1]. Геморрагический инсульт встречается в 15,8% случаев по данным российских исследований и до 22% в США [2,4]. Несмотря на достижения современной медицины, уровень смертности остается достаточно высоким - 26-50%, а 10% больных становятся инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи [3,5].

Цель исследования. Анализ особенности клиники и вопросы дифференцированной лечебной тактики геморрагического инсульта в пожилом и старческом возрасте.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 118 больных с геморрагическом инсультом находившихся на обследовании и лечении в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи в период 2004-2006 гг. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от возраста: I группу составили 32 (27,1%) больных среднего возраста (35-59 лет, средней возраст 48,5), во II группу вошли 39 (33%) человек пожилого возраста (60-74 лет, средней возраст 68,7) и III группу составили 47 (39,9%) больных старческого возраста (75-89 лет, средней возраст 82). Всем больным назначалось комплексное обследование, включавшее клинико-неврологический осмотр, анализ системы гемостаза, УЗДГ + цветовое дуплексное сканирование МАГ, ТКДГ, КТ. Для объективной оценки тяжести состояния больного использовали шкалу Глазго и оригинальную шкалу, разработанную Гусевым Е.И. с соав. Клиническое обследование больных I группы уже в момент поступления в РНЦЭМП позволило заподозрить почти в 100% случаев ГИ, который в дальнейшем подтвердился при КТ исследовании. В то же время 15 больным, составившим II группу, и 19 больным III группу, т.е. пациентам пожилого и старческого возраста в приемном покое был, поставлен предварительный диагноз ишемический инсульт и только 52 оставшимся больным  клиника острейшего периода позволила, предварительно установить правильный диагноз ГИ. В дальнейшем после КТ исследования диагноз ГИ был уточнен у всех больных II и III группы. Все это еще раз подтверждает, что ГИ в старшем возрасте во многих случаях протекает клинически атипично. Учитывая это, мы сопоставили комплекс клинико-нейровизуализационных показателей у пациентов различного возраста. В зависимости от основного этиологического фактора, вызвавшего возникновение геморрагического инсульта, больные распределены следующим образом: эссенциальная гипертония, симптоматическая гипертония, атеросклероз+артериальная гипертензия, атеросклероз, артериальная аневризма. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Факторы предшествующие развитию геморрагического инсульта

В группе больных пожилого и старческого возраста определение характера инсульта вызывало определенные трудности и часто отличалось от классического начала. В пожилом возрасте острое начало было у 21 больных (53,8%), а для 18 (46,1%) характерно постепенное нарастание симптоматики (табл. 2). Особенностью являлось ночное развитие заболевания у 16 пациентов (41%), что более характерно для ишемического инсульта. Обращает внимание тот факт, что приблизительно в 30% случаев в старших возрастных группах цифры АД были ниже 140/90 мм рт.ст., что ниже цифр, к которым были адаптированы пациенты. У них в процессе старения развиваются возрастные изменения тканей, органов и функциональных систем организма, что связанно с сужением адаптивных возможностей. В то же время в 30,2% случаев АД превышало 200/100 мм.рт.ст., что являлось плохим прогностическим признаком. Выявлялась зависимость между уровнем артериального давления, объемом гематомы и летальностью. Как правило, у больных с массивными очагами кровоизлияния (объем гематомы выше 40 мл.) АД было выше 200 мм.рт.ст. и чаще фиксировалось среди пациентов среднего возраста. Установлено, что дневной геморрагический инсульт независимо от возраста больных развивается в основном при высоких цифрах артериального давления (свыше 200/110 мм рт.ст.), тогда как при ночном геморрагическом инсульте цифры артериального давления относительно чаще, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, в острейшем периоде инсульта не превышали цифры 180/100 мм рт.ст. Трудность постановки диагноза обуславливалась отсутствием потери сознания, бурных клинических проявлений, незначительной выраженностью общемозговых симптомов, которые обычно связывают с геморрагическим инсультом. Менингиальный синдром в первый день отсутствовал у 19 (48,7%) пациентов, но в течение последующей недели менингиальные симптомы выявлялись уже у 30 (76,9%) больных. Различные вегетативные нарушения были у 15 (38,5%) пациентов. Уровень нарушения сознания как видно из 2-таблицы, в группе пожилого и старческого возраста в 2,5 раза чаще ГИ отмечался на фоне ясного сознания, и несколько чаще на фоне оглушенного сознания. Тогда как, в группе среднего возраста сопорозные и коматозные состояния отмечались почти в 2 раза чаще. В подостром периоде присоединились осложнения, связанные с длительной иммобилизацией больных и снижением общей реактивности организма. Первое место занимала гипостатическая пневмония у 12 (30,8%) пациентов, затем обострение ИБС с развитием ишемических очагов дистрофии-некроза в миокарде - у 7 (17,9%), тромботичсские и тромбоэмболичсские осложнения - у 2 (5,1%) пациентов. Для пациентов с тяжелым и крайне тяжёлым течением было характерно раннее появление трофических нарушений в 7 (17,9%) случаях. Летальный исход первый две недели был в 13 (33,3%) случаях. Смерть наступила в результате присоединившейся пневмонии, и тромбоэмболии легочной артерии, в результате развития острого инфаркта миокарда и при дислокационным синдроме. В группе больных старческого возраста при первичном осмотре диагноз геморрагического инсульта поставлен 28 пациентам (59,6%), из них - внезапное начало - у 17 (36,2%), а для 30 (36,2%) было характерно постепенное нарастание симптомов, и у 23 пациента (49%) - ночное развитие заболевания. Менингеальный синдром в первый день обследования отсутствовал у 32 (68,3%) человека. В течение последующей недели менингеальные симптомы выявлялись у 37 (78,7%) больных. Различные вегетативные нарушения отмечались у 14 (29,8%) пациентов. Из внемозговых осложнений чаще встречалась гипостатическая пневмония - у 30 (63,8%) пациентов, обострение ИБС с развитием ишемических очагов дистрофии-некроза в миокарде - у 17 (36,2%), тромботические и тромбоэмболические осложнения были у 7 (14,9%), цистит и уроинфекция - у 4 (8,5%). Раннее появление трофических нарушений отмечалось у 13 больных (27,6%). Смерть наступила у 14 (29,8%) человек и в основном связана с присоединением соматических расстройств, чаще всего пневмонии. Сравнивая течение острейшего периода геморрагического инсульта в различных возрастных группах, необходимо отметить, что классическая картина инсульта наблюдалась в группе больных среднего возраста и проявлялась выраженными общемозговыми и оболочечными симптомами (головная боль, головокружение, рвота) и ранним появлением очаговой симптоматики. Инсульт развивался внезапно и начало его можно четко связать с психоэмоциональной и физической нагрузкой. Согласно полученным результатам, уровень неврологического дефицита был несколько выше, чем у пациентов старших возрастных групп. В случаях благоприятного течения отмечалось хорошее восстановление двигательных функций. Клиническая картина геморрагического инсульта в различных возрастных группах имеет ряд особенностей: клиническая картина геморрагического инсульта среди больных пожилого и старческого возрастов проявляется  меньшей  выраженностью или  в отдельных случаях отсутствием общемозговых и оболочечных симптомов. Также у этой категории больных заболевание часто начинается ночью и реже провоцируется психоэмоциональным или физическим напряжением, что присутствует у больных среднего возраста. В высоком проценте случаев наблюдается постепенное нарастание симптоматики и более мягкое течение инсульта, а ухудшение течения заболевания зависит от присоединения как интракраниальных, так и внемозговых осложнений. Также тяжесть течения и высокий процент летальных исходов у больных старческого возраста обусловлены наличием соматической патологии.

Таблица 2.

Клиническая характеристика острейшего периода геморрагического инсульта в разных возрастных группах

Медленное восстановление двигательных функций и развитие психических осложнений в исходе геморрагического инсульта находятся в прямой зависимости от возраста больных. Особо следует остановиться на трех клинических признаках, которые по нашим данным оказались характерными для обеих возрастных групп: это окуломенингиальный рефлекс, скуловой рефлекс Бехтерева и синдром психомоторного возбуждения. Как видно из таблицы они имели место у большинства больных обеих групп без существенных различий. Отсюда следует, что их можно рассматривать как опорные диагностические симптомы независимо от возраста. Одним из этапов работы было исследование системы гемостаза у больных с геморрагическим инсультом. Как известно, у больных с кровоизлиянием в головной мозг отмечается гиперкоагуляция, обусловленная как активацией свёртывающей системы, так и сниженном активности противосвёртывающей системы. В пожилом и старческом возрасте степень гиперкоагуляции со временем развития заболевания нарастает и к концу наблюдения отмечается наиболее значимая активация свёртывающих и снижение противосвёртывающих свойств крови. При нейровизуализационном сопоставлении течения геморрагического инсульта в различных возрастных группах было выявлено наличие ряда особенностей (табл. 3). По расположению к внутренней капсуле кровоизлияния были разделены на латеральные, медиальные, смешанные и лобарные. В группе больных пожилого возраста объем гематомы до 20мл. встречался у 15 (38,5%) человек; объем 20-40мл. - у 17 (43,6%); больше 40мл. - у 7 (17,9%). Mace-эффект (объёмное воздействие на различные отделы ликворной системы, срединные структуры и стволовые отделы головного мозга) оценивался по смещению срединных структур мозга и деформации желудочковой системы.

В данной возрастной группе отек мозга был у 13 (33,3%) человек. Характерно отсутствие выраженного общего отека мозга и отсутствие, или меньшая степень выраженности масс-эффекта. Ни у одного пациента признаков острой окклюзионной гидроцефалии не наблюдалось. Прорыв крови в желудочковую систему был зарегистрирован у 17 (43,6%) больных, прорыв крови в субарахноидальное пространство - у 3 (7,7%). Наиболее часто регистрировались смешанные гематомы - у 16 (41%), следующими по частоте были латеральные гематомы - у 12 (30,8%), затем медиальные - у 7 (17,9%) и лобарные кровоизлияния - у 4 (10,2%) пациентов. Плотность перифокальной зоны варьировала в зависимости от возраста. В пожилом и старческом возрасте плотность перифокальной зоны впервые дни отмечались высоким, но в динамике уменьшилась быстрее чем у больных среднего возраста. У больных в группе старческого возраста объем гематомы до 20мл. встречался у 19 (40,4%), объемом 20-40мл. - у 23 (49%), а больше 40мл. - у 5 (10,6%)пациентов. Для пациентов старческого возраста в большинстве случаев было характерно отсутствие выраженного общего отека мозга и отсутствие, или меньшая степень выраженности, масс-эффекта. Отек мозга был у 11 (23,4%) больных. Ни у одного пациента признаков острой окклюзионной гидроцефалии не наблюдалось. Прорыв крови в желудочковую систему зарегистрирован у 16 (34,1%) больных, прорыв крови в субарахноидальное пространство - у 2 (4,2%).

Для нейровизуализационного сопоставления и выявления особенностей течения геморрагического инсульта было проведено аналогичное исследование в группе больных среднего возраста. Среди пациентов данной возрастной группы гематомы объемом до 20мл. встречались у 8 (25%), объемом 20-40мл. - у 10 (31,2%), а выше 40мл. - у 14 человек (43,8%). Наиболее часто регистрировались смешанные гематомы у 19 (59,4%), затем медиальные – 7 (21,9%), латеральные - у 5 (15,6%), и лобарные кровоизлияния - у 1 (3,1%) пациентов. Отек головного мозга был зарегистрирован у 18 (56,2%) пациентов, причем у 11 (34,4%) он сопровождался вторичной дислокацией ствола. Острая окклюзионная гидроцефалия развилась у 3 больных (9,4%). Прорыв крови в желудочковую систему был у 19 (59,4%) больных, прорыва крови в субарахноидальное пространство в данной группе отмечались у 4 (12,5%).

Таблица 3.

Компьютер-томографические показатели геморрагического инсульта в зависимости от возраста

У пациентов с малыми и средними гематомами и отеком, превышающим гематому, на фоне терапии отмечался быстрый регресс двигательного дефекта, а массивные гематомы, с прорывом крови в желудочковую систему, сопровождались отеком большей степени выраженности, развитием общего отека и окклюзионной гидроцефалии, угнетением сознания (вплоть до комы) и смертью больных в течение 3-5 суток от развития инсульта. Необходимо отметить, что чем больше объем гематомы, тем больше площадь перифокального отека и, соответственно, более выражена степень масс-эффекта. Помимо изменения объема желудочков в старших возрастных группах увеличение объема ликворных пространств происходит за счет корковой атрофии. В группе больных среднего возраста ширина борозд на конвекситальной поверхности полушарий находится в пределах нормы. Особенности клинического течения непосредственно связаны с возрастным увеличением ликворных пространств и степенью корковой атрофии, находящихся в прямой зависимости от возраста и, соответственно, меньшей способностью паренхимы мозга к развитию отека. Особые внимания обращали на плотность перифокальной зоны по данным КТ, поскольку она отражает состояние и динамику вторичной ишемии мозга после кровоизлияния. При этом об ишемии свидетельствует снижение плотности вещества мозга. У лиц среднего возраста плотность перифокальной зоны снижается, но в динамике имеют тенденцию к возрастанию. УЗДГ + цветовое дуплексное сканирование МАГ у пациентов пожилого и старческого возраста выявило непрямолинейность хода позвоночных артерий, обусловленную остеохондрозом шейного отдела позвоночника у больных (61,3 и 75 соответственно); S и/или С-образная извитость внутренних сонных артерий, что являлось проявлением гипертонической ангиопатии, развивающейся у пациентов, длительно страдавших гипертонической болезнью. Участки локального стеноза (наличие атеросклеротических бляшек) различной степени выраженности без гемодинамически значимых препятствий кровотоку, наиболее часто отмечались в области бифуркации общих сонных артерий и в устье и проксимальных отделах внутренней сонной артерии. При проведении ТКДГ были выявлены признаки ангиоспазма, что проявлялось в увеличении линейной скорости кровотока. Отмечалась определенная зависимость степени выраженности ангиоспазма от объёма кровоизлияния и степени блокады ликворопроводящих путей. Ангиоспазм регистрировался в основном у лиц среднего возраста, при наличии парциальной гематоцефалии с объемом гематомы свыше 30 мл. У больных с ограниченными внутримозговыми гематомами без прорыва крови в желудочковую систему ангиоспазм не был выявлен. У пациентов с наличием ангиоспазма выявлялась более выраженная асимметрия церебрального кровотока. Соответственно в клинической картине преобладало более тяжелое течение заболевания, чаше встречались нарушения сознания в виде сопора и комы, степень двигательного дефицита достигала плегии или глубокого пареза. По данным ТКДГ в острейшем и остром периоде геморрагического инсульта у лиц среднего возраста выявлено преобладание признаков церебрального ангиоспазма по сравнению с лицами пожилого и старческого возраста. Анализ систолодиастолического индекса (ИСД) (соотношение характеристик скорости в систолу и диастолу, определяющих эластико-тонические свойства сосудистой стенки) и индекса пульсации (ИП), (он равен частному от деления разности систолической и диастолической скоростей на среднюю скорость кровотока, характеризует уровень переферического сосудистого сопротивления в бассейне средних мозговых артерий), выявил, что их средние значения превышают возрастную норму. Таким образом, у больных старших возрастных групп геморрагический инсульт сопровождается атеросклеротическим поражением нескольких магистральных сосудов. Инсульт сочетается с изменением мозгового кровотока, проявляющимся возникновением ангиоспазма, возникновение и степень выраженности которого находится в прямой зависимости от возраста. Наличие ангиоспазма ухудшает состояние церебральной гемодинамики и служит показателем риска развития ишемии мозга, создает дефицит кровотока в системах внутренних сонных артерий. Это ведет к комплексному нарушению мозгового кровообращения, что необходимо учитывать при лечении пациентов с геморрагическим инсультом, особенно в старших возрастных группах. На основании вышеизложенного, лечение геморрагического инсульта должно быть дифференцированным, с учётом многих факторов патогенеза геморрагического инсульта и возраста пациентов.

Выводы. Геморрагический инсульт в пожилом и старческом возрасте клинически протекает атипично, при этом многие классические симптомы или отсутствуют, или проявляются в стёртом виде. Информативными симптомами является психомоторное возбуждение и окуломенингиальный симптом. Эти признаки оказались патогноманичными для геморрагического инсульта во всех обследованных возрастных группах. Среди этиологических факторов геморрагического инсульта в пожилом и старческом возрасте наряду с артериальной гипертензией, большую роль играет атеросклероз, как самостоятельной фактор и в сочетание с артериальной гипертензией. В среднем возрасте наряду с артериальной гипертензией играют роль сосудистые мальформации мозга (аневризмы). Сама артериальная гипертензия при геморрагическом инсульте в среднем возрасте отличается кризовым течением, тогда как в пожилом и старческом возрасте чаще выявляется мягкая артериальная гипертензия. Компьютерно-томографические исследования показывают, что очаги геморрагии в пожилом и старческом возрасте чаще локализуется в белом веществе, реже с прорывом в желудочковую систему по сравнению с молодим возрастом. Перифокальная зона ишемии у лиц пожилого и старческого возраста в динамике сохраняется более длительное время по сравнению с группой молодого возраста. Это должно определять дифференцированную лечебную тактику. По данным ТКДГ в острейшем и остром периоде геморрагического инсульта у лиц среднего возраста выявлено преобладание признаков церебрального ангиоспазма по сравнению с лицами  пожилого и старческого возраста. Это свидетельствует о различиях в механизме постгеморрагической ишемии мозга в разных возрастных группах, что следует учитывать при выработке дифференцированной лечебной тактики. По данным коагулографического мониторинга крови у больных с геморрагическим  инсультом в среднем возрасте значительных различий от нормы не выявлено, тогда как у лиц старшего возраста отмечаются признаки гиперкоагуляции, которые в динамике нарастают. Геморрагический инсульт в пожилом и старческом возрасте по своим патогенетическим механизмам отличается от такового в среднем возрасте преобладанием геморрагии по типу массивного диапедеза, с последующим развитием гиперкоагуляции, и более обширной зоной ишемии, которая в основном обусловлена не ангиоспазмом, а гемореологическими нарушениями.