Использование эндоскопических методов при лечении врожденных и приобретенных сужений трахеи и бронхов у детей

При выборе тактики лечения пациентов с врожденными СТиБ, ключевую роль играют локализация сужения, его характер, протяженность и степень, наличие других сопутствующих врожденных аномалий [1], а также материально-техническая обеспеченность учреждения здравоохранения, теоретическая осведомленность и опыт медперсонала в лечении этой патологии. СТиБ – серьезная проблема торакальной хирургии, требующая мультидисциплинарного подхода в ее решении, привлечения специалистов из области оториноларингологии, пульмонологии, кардиологии и др. [1, 2]. В целом, существуют 3 отдельные группы методов, позволяющие с различной степенью успеха корригировать существующие СТиБ.

1. Консервативные. Несмотря на то, что многие дети со СТиБ нуждаются в как можно более ранней помощи, существующая на сегодняшний день опасность постоперационных осложнений и высокие риски летальности, а также ряд технических сложностей, останавливают хирургов от необдуманных открытых операций на трахее и бронхах [3,4]. Исследования показывают, что эффективность консервативного лечения (антирефлюксные препараты, респираторная физиотерапия, антибиотики, увлажненный воздух), может быть достаточно высокой, особенно для групп детей с небольшой протяженностью и выраженностью стеноза [3]. В работе Cheng Wei(с соавт.) [4] представлены данные о том, что у 56% наблюдаемых ими на протяжении 10 лет детей cврожденными стенозами трахеи, диаметр просвета трахеи восстановился до нормальных значений в среднем к 9 годам жизни.

К консервативно-эндоскопическим методам можно отнести и аппликацию митомицина на рубцовые сужения. Необходимо отметить, что наибольший эффект может быть получен в комбинации: какой-либо способ деструкции стенотического участка и последующие аппликации с целью предотвращения рестенозирования [5].

2. Эндоскопические. К эндоскопической группе методов относятся механическая дилятация (стентирование и бужирование/баллоная дилятация), крио- и фотодеструкция, а также электро-, лазерная и аргоноплазменная коагуляция.

Эндоскопические методы являются первой линией в лечении простых неосложненных сужений [6, 7], особенно в том случае, когда невозможно провести полноценное оперативное вмешательство, а консервативная тактика неэффективна. В случае тяжелых сужений такие техники позволяют облегчить симптомы обструкции, а также рассматриваются как основной вид паллиативной помощи.

Однако, несмотря на немедленный результат дилятации и бужирования, эффект от этих методов, как правило, непродолжительный, так как травма слизистой оболочки ведет к повторному развитию грануляций и рестенозированию. Диатермокоагуляция также наносит урон окружающим тканям, образуя достаточно большую зону некроза, причем, в свою очередь, может осложниться кровотечением и перфорацией стенки органа, и так же вести к рестенозированию. Наиболее эффективнымв данный момент считается использование СО₂-лазера с длиной волны 10,600 нм в связи с тем, что он вызывает меньший эффект тепловой диффузии к окружающим тканям, чем лазеры с более короткой длиной волны и потенциально снижает риск образования грануляционной ткани в месте вапоризации [8].

Стентирование в педиатрической практике как метод выглядит достаточно неоднозначно: одними авторами рекомендуется лишь при наличии совершенно четких показаний, при отсутствии хирургических альтернатив и неэффективности консервативной терапии [9, 10], другими же рассматривается как безопасный и эффективный самостоятельный терапевтический вариант [11, 12]. На наш взгляд, основным лимитирующим фактором является отсутствие инструментов и устройств, таких как, например, доставочная система с предзаряженным стентом, адаптированных к возрастному просвету трахеи.

Стоит однако заметить, что с появлением новых материалов, развитием 3D-печати и все более широким внедрением биодеградируемых стентов (в т.ч. митомицин С-элюирующих), использование стентирования в практике может стать более эффективным и привлекательным [13].

Однако на сегодняшний день единственной опцией в отношении стентирования трахеи о бронхов у детей до года остаются металлические, расправляемые, непокрытые сосудистые стенты. Установка такого стента является действием “последней надежды”, так как в перспективе происходит гиперплазия эпителия и полное врастание такого стента в стенку трахеи/бронха, в то время как какого-либо способа малоинвазивного удаления “вросшего” стента не существует. Перед установкой такого стента хирург должен решить следующую дилемму: восстановление просвета главных воздухопроводящих путей сейчас, с перспективой формирования сужения просвета, или попытка использования других методик, без немедленного эффекта.

В отношении рубцового стенозирования, а так же некоторых форм врожденного стеноза гортани, трахеи и главных бронхов методом выбора является лазерная вапоризация участков сужения.

3. Радикальные. Радикальное хирургическое вмешательство рассматривается как эффективный метод при устранении выраженных и протяженных сужений, а также при плохих результатах от других способов лечения. К техникам хирургической коррекции относятся: циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец-в-конец», трахеопластика с использованием реберного хряща, трахеопластика с использованием перикарда, «скользящая» трахеопластика, трахеопексия при маляции, а также аутопластика трахеи. Методом выбора при лечении протяженных (long-segment) стенозов по мнению ряда авторов является «скользящая» трахеопластика [14, 15], имеющая в целом относительно низкие показатели летальности.

Хирургическая тактика доступна только в случае отсутствия других тяжелых сочетанных пороков развития, так как их наличие делает сомнительным положительный результат от вмешательства. У таких детей особенно высока вероятность развития послеоперационных осложнений: местных (анастомозиты, рестенозирование по линии анастомоза, нагноение раны) и общих (вплоть до сепсиса и абсцессов мозга).