Эффективность профилактики тромбоэмболических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у онкологических больных

The effectiveness of prevention of thromboembolic complications in the near postoperative period in cancer patients

Alexander Ponyatov

student, Grodno state medical University, Republic of Belarus, Grodno

Petr Yanchevskii

assistant of the Department of anesthesiology and resuscitation, Grodno state medical University, Grodno regional clinical hospital, Republic of Belarus, Grodno

Аннотация. Целью исследования явилось выявление эффектив­ности профилактики тромбоэмболических осложнений у онкохирурги­ческих больных в постоперационном периоде. В ходе исследования были изучены биохимические показатели (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ), параметры коагулограммы. Исследования свёртывающей системы крови проводились в объёме определения протромбинового времени, уровня фибриногена, активированного час­тичного тромбинового времени (АЧТВ), МНО и активности протромби­нового комплекса. При исследовании коагуляционной способности крови установлено увеличение активированного частичного тромби­нового времени, протромбинового времени, МНО, Фибриногена, однако активность протромбинового комплекса уменьшилась. Анализ био­химических тестов показал, что уровень общего белка незначительно увеличился, также отмечена тенденция к увеличению уровня мочевины. В то же время уровень креатинина и билирубина, ферментов печени уменьшился. Установлено, что оперативные вмешательства усиливают коагуляционный потенциал крови у онкологических больных, а также, что комбинированная профилактика (механическая и медикаментозная) является эффективной и достаточной для профилактики тромбоэмболи­ческих осложнений в периоперационный период.

Abstract. Purpose: To reveal the effectiveness of prophylaxis of thromboembolic complications in oncosurgical patients in the postoperative period. In the course of the study, biochemical indices (total protein, urea, creatinine, bilirubin, ALT, AST), coagulogram parameters. Studies of the coagulating system of blood were carried out in the volume of the determination of prothrombin time, fibrinogen level, activated partial thrombin time (APTT), MNO, and prothrombin complex activity.

When studying the coagulation ability of blood, an increase in activated partial thrombin time, prothrombin time, MNO, and Fibrinogen was detected, but the activity of the prothrombin complex decreased. The analysis of biochemical tests showed that the level of total protein increased slightly, and a tendency towards an increase in the level of urea was also noted. At the same time, the level of creatinine and bilirubin, liver enzymes decreased. Operative interventions increase the coagulation potential of blood in cancer patients. Combined prophylaxis (mechanical and medicamental) is effective and sufficient for the prevention of thromboembolic complications during the perioperative period.

Ключевые слова: тромбоэмболия; осложнения; послеоперацион­ный период; онкохирургия.

Keywords: Thromboembolism; complications; postoperative period; oncosurgery.

Актуальность. Профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) и связанных с ним осложнений, в первую очередь тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), в течение многих лет остается актуальной проблемой здравоохранения, и актуальность не снижается, несмотря на то что для ее решения создана серьезная теоретическая и практическая основа. Частота возникновения послеоперационных тромботических осложнений в общехирургической практике составляет в среднем 28-33%. степень риска развития тромботических осложнений зависит от методики оперативного вмешательства. Риск значительно повышается при открытых вмешательствах. Развитие видеоэндоскопи­ческой техники позволило принципиально изменить взгляд на тактику лечения многих заболеваний, улучшить результаты лечения, снизить травматичность операции, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Фактором, значительно повышающим риск развития тромбо­эмболических осложнений (ТЭО), является наличие онкологической патологии, что обусловлено изменением системы гемостаза.

Цель. Изучить эффективность профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных.

Методы исследования. Настоящее исследование было проведено на базе абдоминального онкохирургического отделения УЗ «Гродненская областная клиническая больница» и включало данные 31 пациента, находившихся на лечении в больнице в марте-мае 2018 года. Гендерный состав: 14 (45,2%) женщин, 17 (54,8%) мужчин. Возраст пациентов от 35 до 82 лет. Всем пациентам проводилась механическая (эластическое бинтование нижних конечностей) и фармакологическая профилактика тромбоэмболических осложнений (Фраксипарин 0,4 мл (3800 МЕ) за 12 часов до операции. Всем пациентам выполнены радикальные опера­тивные вмешательства в объёме резекции прямой или сигмовидной кишки.

Ниже приводится используемый нами алгоритм проведения анестезии. Премедикация включала введение за 30-40 минут до операции атропина 0,1 % 0,4-0,7 мл (0,01-0,02 мг/кг). Подготовка к индукции заключалась в пункции и катетеризации периферической вены и инфузии растворов кристаллоидов, установке мониторинга за АД, ЧСС, сатурацией кислорода. Преоксигенация проводилась в течение 3 минут 100 % кислородом. Индукция неингаляционными анестетиками: внутривенно тиопентал-натрия 5 мг/кг + фентанил 0,2 мг. Миорелаксация для интубации трахеи − дитилин 1,0-1,5 мг/кг. ИВЛ осуществляли наркозно-дыхательным аппаратом «Primus» («Drager», Германия) с пара­етрами: дыхательный объем (Vt) = 7 мл/кг должной массы тела (ДМТ), F=10 дых/мин (PetCO2 = 33-35 мм. рт. ст.), I:E = 1:2, поток 1,0 л/минуту, севоран 1,5об%, закись азота: О2=2:1. (РеtСО2-концентрация углекислого газа в конце выдоха, I:Е – отношение вдоха к выдоху). Состояние анальгезии и миоплегии в операционном периоде поддерживали инфу­зией фентанила 0,1-0,15 мг болюсно и тракриума 50 мг. За 10-20 мин до завершения анестезиологического пособия выключали испаритель, за 5-10 мин до предполагаемой экстубации вентилировали систему газотоком 8 л/мин и переводили пациента на спонтанное дыхание. Экстубацию трахеи выполняли после восстановления спонтанного адек­ватного дыхания и мышечного тонуса. В раннем послеоперационном периоде проводилась стандартная синдромальная терапия (коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния) и при необхо­димости – сопутствующей соматической патологии.

Результаты и обсуждение. Биохимические показатели (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ) исследовались на биохимическом анализаторе «Mindray BS-300» производства Китай, параметры коагулограммы на гемокоагулометре «ACL-10000» произ­водства США.

Исследования свёртывающей системы крови проводились в объёме определения протромбинового времени, уровня фибриногена, активиро­ванного частичного тромбинового времени (АЧТВ), МНО и активности протромбинового комплекса (Таблица 1).

Таблица 1.

Показатели свертывающей системы крови пациентов

При исследовании коагуляционной способности крови установлено увеличение активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ) (на 7,5%). Так же увеличивается и протромбиновое время (на 10%). МНО возросло на 8,6%. Наибольший рост (16,9%) отмечается фиб­риногена. Вместе с тем активность протромбинового комплекса уменьшилась на 10,0%.

Анализ стандартных биохимических тестов показал, что уровень общего белка незначительно увеличился на 2 %, также отмечена тенденция к увеличению уровня мочевины (на 3,7 %; таблица 2).
В то же время уровень креатинина и билирубина уменьшился на 4,0 % и 9,6 % соответственно, уменьшился уровень индикаторных ферментов печени: АСТ на 8,2% и АЛТ на 15,4%, что вероятно, можно отчасти объяснить адекватной инфузионной терапией в периоперационном периоде.

Таблица 2.

Биохимические показатели крови

Выводы:

1. Оперативные вмешательства усиливают коагуляционный потен­циал крови у онкологических больных.

2. Комбинированная профилактика (механическая и медика­ментозная) является эффективной и достаточной для профилактики тромбоэмболических осложнений в периоперационный период.