К ВОПРОСУ О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

ON THE ISSUE OF THE RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH COMPLICATED PEPTIC ULCER OF THE STOMACH AND DUODENUM USING MINIMALLY INVASIVE SURGERY

Ainur Gadzhieva

Candidate for the degree of Doctor of Philosophy in Medicine at Department of Surgery and Plastic Surgery, Azerbaijan State Institute for Advanced Training of Doctors named after. A. Aliyeva, Surgeon, Sabunchu Medical Center, Azerbaijan, Baku

Аннотация. В данное исследование были включены результаты лечения 261 пациента с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В исследовании приняли участие 220 мужчин (84,3%) и 41 женщина (15,7%) от 18 до 84 лет. У 75 (28,7%) пациентов язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки осложнилась кровотечением, а у 186 (71,3%) - перфорацией. Из 186 пациентов, оперированных по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы, у 12 (6,5±2,9%) развились осложнения в послеоперационном периоде: в группе сравнения – у 9 (7,3%), в основной группе – у 3 (4,8%) пациентов. Мы получили статистически значимое сокращение продолжительности операции на 24,8 минуты, времени госпитализации за счет сокращения продолжительности послеоперационного периода на 5,3 дня, снижения числа послеоперационных осложнений на 2,5% и снижения послеоперационной смертности на 2,4%. Длительность лапароскопического ушивания перфоративной язвы составила в среднем 38,6 минуты. Продолжительность госпитализации составила в среднем 6,9±1,2 дня. Применение малоинвазивных вмешательств при язвенных дуоденальных кровотечениях сопровождалось значительным сокращением реабилитационного периода по сравнению с таковым после традиционных, "открытых" операций, который составил 18,3+3,6 и 35,5±5,9 дней соответственно. Послеоперационная летальность составила 1,3% (в контрольной группе умер 1 пациент). Исход лечения зависит от возраста пациентов, сроков начала заболевания, тяжести сопутствующей патологии, тяжести и распространенности перитонита и длительности язвенного анамнеза.

Abstract. This study included the results of treatment of 261 patients with complicated peptic ulcer of the stomach and duodenum. The study involved 220 men (84.3%) and 41 women (15.7%) aged 18 to 84 years. In 75 (28.7%) patients, gastric and duodenal ulcer was complicated by bleeding, and in 186 (71.3%) by perforation. Of the 186 patients operated on for perforated gastroduodenal ulcer, 12 (6.5±2.9%) developed complications in the postoperative period: in the comparison group – in 9 (7.3%), in the main group – in 3 (4.8%) patients. We obtained a statistically significant reduction in the duration of surgery by 24.8 minutes, the time of hospitalization due to a reduction in the duration of the postoperative period by 5.3 days, a decrease in the number of postoperative complications by 2.5% and a decrease in postoperative mortality by 2.4%. The duration of laparoscopic suturing of a perforated ulcer averaged 38.6 minutes. The duration of hospitalization averaged 6.9±1.2 days. The use of minimally invasive interventions for ulcerative duodenal bleeding was accompanied by a significant reduction in the rehabilitation period compared with that after traditional, "open" operations, which amounted to 18.3+3.6 and 35.5±5.9 days, respectively. Postoperative mortality was 1.3% (1 patient died in the control group).The outcome of treatment depends on the age of the patients, the timing of the onset of the disease, the severity of concomitant pathology, the severity and prevalence of peritonitis and the duration of the ulcerative anamnesis.

Ключевые слова: перфоративная язва, мини-доступ, видеолапароскопия, ваготомия, непосредственные результаты.

Keywords: perforating ulcer, mini-access, videolaparoscopy, vagotomy, immediate results.

Осложнённые формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки нередко требуют оперативного вмешательства. В хирургии осложнённой язвенной болезни широко применяются органосохраняющие операции, включающие в себя тот или иной вариант ваготомии с дренирующей желудок операцией. [1,2,3] Благодаря широким техническим возможностям эндохирургии, видеолапароскопическая операция, состоящая из лапароскопической ваготомии и пилоропластики из минидоступа, обладая радикальностью обычной операции выгодно отличается от неё малоинвазивностью [4,5]. Однако непосредственные результаты малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных с осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в сравнении с традиционными методами хирургического лечения не получили широкого освещения в литературе.

Цель. Разработка и применение видеоассистированных органосохраняющих операций для лечения осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы. Данное исследование составили результаты лечения 261 больных с осложненной язвенной болезнью желудка и  двенадцатиперстной кишки. Все больные находились в хирургических отделениях АзГИУВ им.А.Алиева, НХЦ им. М.А. Топчубашева, Сабунчинского медицинского центра г. Баку с 2015 по 2023 годы. Всем больным с перфоративной и кровоточащей  язвой желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли клинико-инструментальные обследования. До операции сравнительному анализу подвергнуты следующие параметры: возраст, пол пациентов, давность заболевания, количество баллов по шкале Boye, оценка по шкале American Society of Anesthesiologists (ASA). Интраоперационные характеристики: тяжесть перитонита в баллах по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ), морфология зоны и диаметр перфоративного отверстия, вариант операции, продолжительность вмешательства, частота конверсий хирургического доступа, интраоперационные осложнения. После операции проанализированы следующие параметры: частота и структура послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность, выраженность послеоперационного болевого синдрома, продолжительность госпитализации. Мужчин было-220(84,3%)  женщин-41 (15,7%). Возраст больных варьировал от 18 до 84 лет.         

Из 261 больного с осложнённой кровотечением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки было-75(28.7%), с перфорацией-186(71,3%) пациентов. Следует отметить, что традиционные, «открытые» оперативные вмешательства выполнены 164(62,8%) больным, а малоинвазивные эндовидеохирургические операции были выполнены в 97(37,2%) наблюдениях. Из 75 пациентов с язвенными кровотечениями 40(53.3%) пациентам выполнены традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии, а 35(46,7%) – малоинвазивные видеолапароскопические операции. В настоящее исследование были включены данные о 186 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией язвы. Все больные были экстренно оперированы в первые восемь часов от начала заболевания, т.е. до развития явлений разлитого перитонита, при этом 124(66,7%) больному выполнены традиционные операции при лапаротомии, а 62(33,3%) – малоинвазивные эндохирургические оперативные вмешательства.

Результаты и их обсуждение.  Непосредственные результаты лечения оценивались нами по частоте развития послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного койко-дня, результатам исследования желудочной секреции в послеоперационном периоде, моторики и эвакуации, а так же данных эзофагогастродуоденоскопии.

Течение ближайшего послеоперационного периода у больных, которым выполнялись традиционные и мини инвазивные  оперативные вмешательства характеризовались следующими особенностями: Продолжительность ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы (ПГДЯ)  составляла от 30 до 160 минут, средняя продолжительность операции в основной группе составила 46,2±6,8, в группе сравнения  71,0±8,2 минут. При исследовании болевого синдрома в течение первых суток после операции по шкале Wong-Baker суточная сумма баллов составила от 2 до 7, в среднем была равна 4,2±0,5 баллов. Сроки пребывания в стационаре, пациентов основной группы варьировал от 6 до 12 койко-дней, в среднем -6,8±1,2 койко-дней.

Продолжительность выполнения операции комбинированным способом, на этапах освоения методики составляла 80-110 минут, но в дальнейшем, по мере накопления опыта, время операции уменьшилось до 40- 60 минут. Средняя продолжительность комбинированного ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа составляла 45-50 минут. Из 26 больных, которым мы выполнили ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа, отмечались следующие трудности  перехода на лечебный этап лапароскопического вмешательства: у 2 (7,7%) больных  имела место «неудобное» для лапароскопического ушивания расположение язвы, а именно, близкое ее расположение к малой кривизне желудка. У 3 (11,5%) больных диаметр отверстия составлял более 8-10 мм. У 5 (19,2%) больных имел место плотный инфильтрат в области перфорации, диаметр отверстия более 0,8 см, ввиду чего возникала необходимость накладывать широкие стежки с частичным погружением инфильтрата, лапароскопическим путем это было неосуществимо.

У 8 (30,8%) пациентов имелась резко выраженная инфильтрация воспаленных краев перфоративной язвы, при попытке лапароскопического ушивания происходило прорезывание швов, что ставило под сомнение герметизм шва, ввиду чего нами было принято решение о переходе на ушивание из мини-доступа. У 2 (7,7%) пациентов при выполнении диагностической лапароскопии нами были выявлены выраженные висцеропариетальные сращения, делающие либо недоступной, либо трудной для санации пилородуоденальную зону, в данном случае так же успешно выполнено ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа.  Отмена постельного режима у больных основной и контрольной группы происходила через 1-2 дня, но как правило больные вставали на следующие сутки после операции. Обезболивание наркотическими анальгетиками у больных обеих групп сравнения проводили в среднем 2 раза в день в течение 1 послеоперационных суток.

У 3 (11,5%) пациентов которым выполнено ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа развивался парез кишечника, который продолжался в среднем около 2 суток, в данной группе больных так же отмечалось большое отделяемое по назогастральному зонду. Явления пареза купировались, как правило, на 3 сутки. У остальных больных перистальтика появлялась через 6-12 часов после операции. Швы снимались у больных контрольной и основной группы на 5-6 сутки после операции. В двух случаях, пациентам основной группы выполнялись релапаротомии. В одном случае, у больного на 3-е сутки после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки по Оппелю-Поликарпову, произошла несостоятельность ушитой язвы. После предоперационной подготовки больному была выполнена релапаротомия, резекция желудка по Бильрот-II.

В другом случае на 3-е сутки после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, у больного развилась клиническая картина ранней спаечной кишечной непроходимости. Больному так же выполнена релапаротомия, рассечение спаек брюшной полости.

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнено ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из минидоступа, осложнения развились в 3 (4,8%)  случаев. Несостоятельность ушитой язвы развилась в 2 (7,7%)  наблюдениях у больных которым выполнено ушивание язвы из мини-доступа, в 1(2,8%)   случае, у больных которым выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы.  У пациентов в 2 (7,7%)  случаях которым была ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из минидоступа, была выполнена релапаротомия резекция желудка по Бильрот-II, у  1(2,8%)  больного которым была выполнено лапароскопическое ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы, была выполнена релапаротомия, иссечение язвы, двухстороняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия + пилоропластика по Финнею. Исход-выздоровление.

Заключение. Таким образом, течение послеоперационного периода которым выполнялись малоивазивных эндохирургических оперативных вмешательств характеризовалось снижением частоты и тяжести послеоперационных осложнений с 22,5% до 20,0%. в сравнении с традиционными, «открытыми» операциями. Нами отмечено, что благодаря низкой операционной травматичности малоинвазивных вмешательств, не высокой частоте развития послеоперационных осложнений, имелась небольшая продолжительность послеоперационного койко-дня (12,5±2,6дня) в сравнении с традиционными, «открытыми» операциями (19,7±3,8 дня). Применение малоинвазивных вмешательств при язвенных дуоденальных кровотечениях сопровождалось значительным сокращением периода реабилитации по сравнению с таковым после традиционных, «открытых» операций, который составил 18,3+3,6 и 35,5±5,9 суток соответственно.