К ВОПРОСУ ЗНАЧИМОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ КРИТЕРИЕВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА ПРИ НЕДОНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

ON THE IMPORTANCE OF ULTRASOUND CRITERIA FOR FETAL DEVELOPMENT IN PREMATURE PREGNANCY

Farah Garagurbanli

Associate Professor, Doctor of Medical Sciences, Public Health and Reform Center Az .Republic, Azerbaijan, Baku

Аннотация. В работе представлены результаты обследования пациенток с проблемой недонашивания беременности. Ультразвуковое сканирование проводилось при сроке 20–24, 28–32 и 36–40 недель беременности.

Установлено, что задержка роста плода (ЗРП) чаще развивалась среди пациенток в возрасте моложе 20 и старше 35 лет. Разработанная комплексная система ультразвуковой диагностики, включающая сочетанное определение параметров плода в динамике беременности, кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и аорте плода, позволила с ранних сроков беременности диагностировать ЗРП, своевременно проводить профилактику и лечение плацентарной недостаточности (ПН) и, тем самым, улучшить состояние плода и новорожденного у женщин с недонашиванием.

Abstract. The paper presents the results of the examination of patients with premature pregnancy. Ultrasound scanning was performed at 20-24, 28-32 and 36-40 weeks of pregnancy. Fetal growth retardation (SPD) was significantly more common among patients younger than 20 and older than 35 years. The developed comprehensive ultrasound diagnostic system, including the combined determination of fetal parameters in pregnancy dynamics, blood flow velocity curves in the uterine arteries, umbilical cord artery and fetal aorta, made it possible to diagnose AF from early pregnancy, timely prevent and treat placental insufficiency (PN) and, thereby, improve the condition of the fetus and newborn in women with prematurity.

Ключевые слова: задержка роста плода, недонашивание беременности, плацентарная недостаточность.

Keywords: fetal growth retardation, miscarriage, placental insufficiency.

Недонашивание беременности – одна из основных причин перинатальной смертности. Частота преждевременных родов остается стабильной в течение многих лет и составляет в РФ 6–8 %. На долю недоношенных детей приходится до 50 % случаев мертворождений, 60–70 % – ранней неонатальной и 65–75 % –детской смертности [1]. Недоношенные дети рождаются мертвыми в 8–13 раз чаще по сравнению с доношенными детьми, в 20–30 раз чаще умирают на первой неделе жизни. Цифры перинатальной смертности при преждевременных родах в 33 раза превышают показатели при срочных родах [2; 4; 6].

Генезис преждевременных родов в современных представлениях основывается на мультифакториальной природе данной патологии. Основная проблема рассматриваемого явления заключается в плацентарной недостаточности.

Под плацентарной недостаточностью принято подразумевать синдром, «представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты, возникающей при самых различных патологических состояниях материнского организма» [2; 5]. В основе подобного явления лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях, что осуществляется в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах и тесно связано с плацентарным ложем, ведущим к изменению жизнедеятельности плода и новорожденного [2; 5].

Плацентарная недостаточность (ПН) развивается у каждой второй женщины, сопровождаясь явлениями угрозы прерывания беременности на всем ее протяжении. Нередко причиной ПН являются экстрагенитальные заболевания матери, бесплодие в анамнезе [3; 7].

В настоящее время существуют различные методы диагностики указанного синдрома (гормональные, ультразвуковые, биохимические и т. д.), констатирующие факт наличия развившейся ПН, тогда как терапевтические мероприятия не всегда оказываются эффективными.

Следовательно, значительный практический интерес вызывает вопрос о прогностической значимости ультразвуковых критериев оценки развития плода и плаценты при недонашивании беременности.

Цель исследования: определить прогностическую значимость ультразвуковых критериев и оценить их эффективность для прогнозирования синдрома ЗРП у женщин с невынашиванием беременности.

Материал и методы. В работе представлены результаты обследования пациенток с недонашиванием беременности. В исследовании принимало участие 650 женщин (260 – основная группа, из них 150 – это пациентки с недонашиванием беременности при отсутствии ЗРП и 150 – с недонашиванием при наличии ЗРП, 90 человек – контрольная группа).

Общеклинические исследования включали в себя сбор анамнестических данных, изучение соматической и гинекологической заболеваемости, репродуктивного здоровья, антропометрическое обследование. В процессе родов обращали внимание на динамику, продолжительность, характер течения, время отделения плаценты и рождения последа. Состояние новорожденного оценивали совместно с неонатологом. Ультразвуковое сканирование проводилось при сроке 20–24, 28–32 и 36–40 недель беременности.

Определение кровотока в сосудах плода и маточной артерии проводилось при помощи ультразвуковых диагностических приборов «Aloka SSd-650» (Япония), снабженных допплерометрическим блоком пульсовой волны. При исследовании изучались кривые скорости кровотока (КСК) в артерии пуповины, аорты плода и маточных артерий с последующим определением систоло­диастолического отношения (СДО), пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР).

Полученные результаты исследования обрабатывались статистически с применением табличного процессора Excel.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение клинико-анамнетических данных в группах женщин с недонашиванием показало достоверность гипотезы, что ЗРП развивалась чаще у пациенток в возрасте моложе 20 и старше 35 лет.

Анализ соматических заболеваний выявил, что среди беременных с ЗРП перенесенные инфекции составили 83,8 %, что в 1,3 раза превышает аналогичный показатель в группе без ЗРП.

Гинекологическая заболеваемость выявлена у 27 % пациенток без ЗРП и у 43 % – с ЗРП. Они были представлены, преимущественно, воспалительными заболеваниями.

Немаловажное значение имело исходное состояние репродуктивной системы женщин с недонашиванием беременности. Сопоставление результатов протекания предыдущих беременностей имело сходную частотность в обеих группах, однако в группе без ЗРП прерывания беременности в ранние сроки наблюдалось почти в 2 раза чаще, тогда как в группе с ЗРП – частота прерывания в поздние сроки составляла в 4,4 раза.

Изменения, происходящие в ткани плаценты и хориальной мембране в процессе протекания беременности, были определены с помощью проведения ультразвукового исследования. У женщин с ЗРП при сроке беременности 32–34 недель в 63,6 % случаев хориальная пластина была углублена до базальной линии, в паренхиме определялись округлые плотности с разрежениями в центре, в базальной части – сливные эхогенные области, которые иногда отбрасывали акустическую тень. Данные изменения, свидетельствуют о преждевременном созревании плаценты. Они выявлены у 35 % женщин без ЗРП и у 48,6 % – с ЗРП, по сравнению с контрольной группой.

На основании изучения толщины плаценты в разные сроки беременности определены кривые ее изменения. Отмечено, что у всех обследованных женщин в 25 недель беременности толщина плаценты быстро увеличивается, как в центре, так и на периферии без заметного увеличения ее площади. В 33–36 недель беременности толщина плаценты составила: у беременных без задержки роста плода (ЗРП) 34,4±0,68 мм, а у беременных с ЗРП 32,9±0,59 мм, что достоверно меньше, чем в контрольной группе (37,6±0,60 мм).

При сравнении средних величин бипариентального размера головки плода (БПР) в каждый отдельно взятый срок беременности в обследованных группах выявлена тенденция к уменьшению величины данного параметра у всех пациенток с недонашиванием с 20-й недели беременности. Достоверное снижение параметров БПР у пациенток с недонашиванием обнаружено в 29–32 недели беременности. Так, если в контрольной группе БПР составил 80,1±0,45 мм, то у беременных без ЗРП БПР составил 76,3±0,46 мм, а у беременных с ЗРП данный показатель был самым низким и составил 71,54±1,56 мм (р<0,05).

Определение диаметра грудной клетки плода (ДГ) проводилось согласно результату измерения переднезаднего и поперечного размеров. Достоверное снижение параметров ДГ у пациенток с недонашиванием выявлено в 29–32 недели беременности.

Межгрупповая разница величины ДГ плода при ультразвуковом исследовании снижалась у всех обследованных пациенток с недонашиванием в 29–32 недели беременности.

При определении длины бедра (ДБ) измеряли кальцифицированную часть диафиза между проксимальным и дистальным метафизами (первичный, диафизарный центр окостенения). Достоверное снижение параметров ДБ у пациенток с недонашиванием обнаружено в 29–32 недели беременности. Межгрупповая разница величины ДБ плода при ультразвуковом исследовании снижалась у всех обследуемых пациенток с недонашиванием в сроке беременности 20 недель, однако более выраженное замедление темпа роста ДБ плода определено у беременных с недонашиванием при ЗРП (р<0,05).

Таким образом, анализ полученных данных показал, что у женщин с недонашиванием наблюдается заметное отставание в развитии плода после срока беременности 20 недель, что составляет 20,5 %, после 28 недель – 34,6 %, после 32 недель – в 86,5 %.

В контрольной группе наблюдается тенденция к повышению систолодиастолического отношения (СДО) в сроке 38–41 неделя, что свидетельствует о снижении плодово­плацентарного кровотока в контрольной группе к концу беременности. В основной группе нами установлено достоверное повышение СДО в артерии пуповины с 28-й недели беременности.

При исследовании кровотока в аорте плодов нами выявлена тенденция к снижению СДО в аорте плода в обеих группах во II–III-м триместре беременности (с 6,21±0,12 до 5,34±0,17 – в контрольной группе и с 5,23±0.26 до 4,43±0,12 – в основной группе).

При исследовании кровотока в средней мозговой артерии плодов нами установлена тенденция к снижению СДО в основной группе с 5,57±0,12 до 4.46±0,88 с 28-й недели беременности до родов.

Изучение маточно-плодово-плацентарного кровотока в динамическом протекании беременности у женщин с невынашиванием позволило выявить не только последовательность изменений, но и возможность их предотвращения на различных стадиях. У беременных с кратковременным течением угрозы прерывания беременности с ЗРП изменения кровообращения касались только маточно-плацентарного звена. Подобное явление подтверждалось тем, что в 68 % случаев первичные нарушения обнаружены только в маточных артериях. Повышение СДО, превышающее нормативные показатели для соответствующего срока беременности, являлось характерным признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и выражалось снижением уровня диастолического компонента на допплерограммах. Такие нарушения касались не только артерии пуповины, но и маточной артерии при удовлетворительном состоянии плода. Снижение уровня диастолического компонента обнаружено в 43,44 % случаев среди обследованных беременных с ЗРП. Патологические изменения не наблюдались при кровотоке в нисходящем отделе грудной части аорты, имея значение СДО в пределах нормативных показателей (5,52±0,11).

У женщин, перенесших преждевременные роды, дальнейшие прогрессирующие нарушения в маточно-плодово-плацентарном звене выражались в изменении пульсационного характера кровотока в артерии пуповины: диастолический кровоток отсутствовал или становился ретроградным. Нарушения гемодинамики плода у этих женщин усугублялось, характеризуясь дальнейшим изменением кровотока в аорте плода. Нарушение аортального кровотока проявлялось прогрессирующим снижением диастолического компонента кровотока, вплоть до его отсутствия. Так, нарушения аортального кровообращения зарегистрированы в 12,4 % случаев, из них обнаружено отсутствие диастолического кровотока в 9,6 %.

Сопоставление данных допплерометрического исследования маточно­плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с клиническими данными [3] позволило определить, что в контрольной группе в 40 % случаев нарушения кровотока не наблюдалось.  В зависимости от степени тяжести нарушений гемодинамики в единой функциональной системе мать–плацента–плод установлено, что I-я степень нарушения кровотока отмечена у 50 % женщин контрольной группы. II-я степень характеризовалась нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, при чем не достигались критические значения. Это подтвердилось результатами 10 % женщин в контрольной группе. III-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины, достигающая критических значений, не была обнаружена ни в одной из исследуемых нами групп.

Таким образом, комплекс ультразвуковых диагностических методов обследования позволил сделать заключение о влиянии гемодинамических нарушений на параметры развития плода и плаценты. Основными из них являлись: снижение толщины плаценты, изменение ее структуры, преждевременное созревание, а также снижение численных значений БПР, диаметра грудной клетки, диаметра живота и длины бедра плода.

Результаты проведенного исследования показали, что формированию ПН у женщин с недонашиванием во время беременности предшествуют гемодинамические нарушения. Наиболее значимыми из них является увеличение систоло-диастолического отношения в маточной артерии и артерии пуповины. Допплерометрия позволила дифференцированно выявить гемодинамические изменения в отдельных звеньях системы мать–плацента–плод и прогнозировать развитие ПН на ранних сроках (за 4–7 недель до снижения основных фотометрических показателей).

При кратковременном течении угрозы прерывания беременности обнаружено, что нарушения гемодинамики маточно-плацентарного кровотока протекают в компенсированной форме. При длительном течении угрозы прерывания беременности гемодинамические изменения переходят в субкомпенсированную форму. Преждевременные роды следует рассматривать как декомпенсированное (критическое) состояние плодово-плацентарного кровообращения и гемодинамики плода.

Разработанная комплексная система ультразвуковой диагностики, включающая в себя сочетанное определение параметров плода в динамике беременности, кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и аорте плода, позволила диагностировать ЗРП начиная с ранних сроков беременности, а также своевременно проводить профилактику и лечение ПН и, тем самым, улучшить состояние плода и новорожденного у женщин с недонашиванием.