СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДВУХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ НКВИ (НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ)

COMPARATIVE ANALYSIS OF TWO CLINICAL CASES OF NKVI (NEW CORONAVIRUS INFECTION) DISEASE

Natalina Ilyina

Student, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov, Russia, Yakutsk

Isabella Ammosova

Student, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov, Russia, Yakutsk

Er-Khan Afanasiev

Student, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov, Russia, Yakutsk

Snezhana Sleptsova

dr med. Sci., Associate Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, Phthisiology and Dermatovenereology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov, Russia, Yakutsk

Аннотация. SARS-CoV-2 – новая коронавирусная инфекция, которая за последние два года стала причиной более шести миллионов летальных исходов и более пятисот миллионов заражений по данным информационного центра по коронавирусу университета Джона Хопкинса. [1] Эта проблема является одной из самых актуальных в здравоохранении, что и требует анализа данных по заболеваемости, особенностям течения и угрозе развития тяжелых осложнений.

Аbstract. SARS-CoV-2 is a new coronavirus infection that has caused more than five million deaths over the past two years and more than two hundred million infections according to the Johns Hopkins University Coronavirus Information Center. [1] This problem is one of the most urgent in health care, which requires data analysis.

Ключевые слова: SARS-CoV-2; COVID-19; анализ; новая коронавирусная инфекция; пандемия; Республика Саха (Якутия).

Keywords: SARS-CoV-2, COVID-19, analysis, new coronavirus infection, pandemic, Republic of Sakha (Yakutia).                  

Целью данной работы является сравнительный анализ клинических случаев заболевания новой коронавирусной инфекции (НКВИ) в разные периоды пандемии.

В 2021 году на территории республики согласно формы №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» зарегистрировано 79469 случаев новой коронавирусной инфекции в г. Якутске и 34 районах республики, показатель заболеваемости на 100 тысяч населения составил 8196,9. Заболеваемость новой коронавирусной инфекции в 2021 году, как и в 2020 году регистрировалась во всех 34 районах республики и в г. Якутске. В структуре заболевших на долю лиц старше 18 лет приходится 80,4% в 2021 году (86,5% в 2020 году). В течение двух лет наибольший удельный вес приходится на возрастную группу 30-49 лет - 33,5 % в 2021 году и 33,1% в 2020 году. По интенсивным показателям на 100 тысяч населения наиболее поражаемая группа – лица старше 65 лет, в 2021 году показатель заболеваемости на 100 тысяч населения составил 12769,3 и превышал республиканский показатель на 41,0% и превысил в 2,7 раза показатель 2020 года, который составил 4784,8 на 100 тыс. населения и превышал на 58,7% по республике (2531,0) в 2020 году. В 2020 году первые случаи регистрировались в городе Якутске, начиная с апреля началось вовлечение районов республики, в течение года в эпидпроцесс были вовлечены все территории. В 2021 году зарегистрировано 1375 летальных случая (387 случаев в 2020 году). Уровень летальности составил 1,73 (1,54% в 2020 году), смертность – 141,8 на 100 тыс. населения (39,0 – 2020 год). [2]

На 31.12.2021 г. получили первую вакцинацию всего 526 006 человек, что составило 73,4% от количества взрослого населения, вторую вакцинацию – 493 018 человек, в том числе старше 60 лет получили первую вакцинацию – 106 027 человек, что составило 74,8% от общего количества лиц старше 60 лет, вторую вакцинацию – 99 271 человек. Ревакцинацию получили – 90 630 человек. [2]

Представляем 2 клинических случая, возникших в разные периоды времени. Первый случай болезни возник в начале 2020 года в самом начале пандемии НКВИ COVID-19. Второй случай в 2021 году, и болезнь была вызвана предположительно дельта-штамммом SARS-CoV-2.

Клинический пример №1. Пациент А., заболел 13.03.2020 года, когда появились температура от 37,5-38,8˚C, заложенность носа, кашель, за медицинской помощью не обращался.  Самостоятельно начал принимать тамифлю, витамин С, витамин Д, цинк. 15.03.2020 года осмотрен терапевтом по вызову на дом, выставлен диагноз: ОРВИ, рекомендовано продолжить лечение. 16.03.2020 года сдан ПЦР на SARS-CoV2 с носоглотки на коронавирус, получен положительный результат на COVID-19 и пациент экстренно госпитализирован в инфекционное отделение.

На момент поступления состояние пациента оценено как средней степени тяжести. Температура тела 36,4ºС. Сознание сохранено. Положение активное. Кожные покровы чисты, сухие. Склеры чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, локтевые, паховые не увеличены эластичные безболезненные. Дыхание жесткое. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин., SPO 2 – 99%. Губы ярко-красные. Язык влажный чистый. Зев ярко гиперемирован, симметричный, имелась зернистость задней стенки ротоглотки. Миндалины не увеличены, рыхлые, чистые. Язычок по средней линии, голос звучный. Дыхание через нос затрудненное из-за заложенности, выделений нет. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена, по краю реберной дуги, безболезненна. Селезенка: не увеличена, безболезненна.  Мочеиспускание: свободное безболезненное. Цвет мочи: желтая. Диурез: адекватный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул: регулярный, оформленный.   

Эпидемиологический анамнез: заболевание связывает с тем, что прилетел накануне рейсом Москва-Якутск, был в аэропорту. В ближайшем окружении со слов все здоровы. В период с 13.03-15.03.2020 гг. года был на самоизоляции, анализы были взяты на дому.  Согласно данным лабораторной диагностики у пациента отмечались: в общем анализе крови лейкопения (сегментоядерные нейтрофилы 18,0%, нейтрофилы 29,3%), относительная базофилия (0,3%), абсолютный и относительный моноцитоз (0,53 и 15,5%, соответственно), относительный лимфоцитоз (53,1%), незначительная тромбоцитопения (173,0), что свидетельствуют о наличии у пациента воспалительного процесса с апоптозом нейтрофилов. В общем анализе мочи обнаружены единичные лейкоцит. Результаты биохимического анализа крови в норме. Коагулограмма была проведена 28.03.2020 года, где отмечались пониженный протромбин по Квику (74,2%), незначительно увеличенное протромбиновое время (16,10), что свидетельствует о наличии у пациента на тот момент гиперкоагуляции. По данным РКТ легких свежих очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено, имелись одиночные мелкие парасептальные буллы в верхушках легких. Установлен клинический диагноз: Коронавирусная инфекция, средней степени тяжести (ПЦР на РНК SARS-CoV-2 полож. от 17.03.2020 г.). Острый ринофарингит. Назначено лечение рибавирином, левофлоксацином по 500 мгр 2 р/д, амброксолом по 10 мл 3 р/д, полоскания горла фурациллином. На фоне лечения динамически наблюдалось улучшение общего самочувствия.

25.03.2020 года была проведена повторно РКТ органов грудной клетки, которая выявила двустороннюю нижнедолевую интерстициальную пневмонию. По клиническим анализам наблюдалось положительная динамика. 

Пациент выписан 31.03.2020 года с клиническим улучшением, отрицательным анализом ПЦР на SARS-CoV2 от 28.03.2020 года и положительной динамикой по результатам лабораторных и инструментальных данных на амбулаторное наблюдение.

Заболевание у пациента А. протекало сравнительно легко, несмотря на развитие пневмонии. В процессе лечения отмечались кратоковременные жалобы на тошноту, которые были связаны с приемом лекарственных препаратов, в частности рибавирина и антибиотиков. В клинических анализах не было существенных отклонений, кроме развития гипербилирубинемии до 32,0 после начала приема рибавирина.  

Клинический пример №2. Пациент Р., поступил в инфекционное отделение 02.01.2022 года с положительным анализом ПЦР на COVID-19 от 29.12.2021 года с жалобами на лихорадку до 38,9˚C в течение 7 дней, головные боли, головокружение, озноб, кашель с мокротой слизистого характера, с небольшой одышкой, отсутствием аппетита, с жидким водянистым стулом до 2 раз в день. Заболевание ни с чем не связывает, проживает с дочерью и женой, у обеих клинических симптомов нет, ПЦР анализ на COVID-19 отрицательный.

По результатам проведенного исследования пациенту установлен клинический диагноз: Коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная) от 29.12.2021 года, среднетяжелая форма. Острая левосторонняя интерстициальная вирусная пневмония, среднетяжелое течение. КТ-1. Объем поражения слева до 3%. Дыхательная недостаточность 0 степени. Степень тяжести по шкале NEWS низкий балл - 2 балла.

При поступлении состояние пациента средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватный, аппетит сохранен. ИМТ 20,36. Положение активное. Температура тела 36,6˚C. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычного цвета. Высыпаний нет. Зев гиперемирован, зернистость задней стенки ротоглотки. Миндалины не увеличены, чистые. Дыхание через нос свободное, выделений нет. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Дыхание самостоятельное, свободное, аускультативно проводится по всем полям. ЧДД - 18 в минуту, SPO 2 - 98-97% без подачи увлажненного кислорода. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Гемодинамика стабильная, АД 109/75 мм.рт.ст., ЧСС 103 в минуту. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, пальпаторно безболезненный.  Печень не увеличена, по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка не определяется. Кишечник спокойный.  Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, свободное. Диурез адекватный. Стул в норме. Отеков нет.

По данным лабораторной диагностики от 02.01.2022 г. в общем анализе крови умеренное увеличение моноцитов - 15.32%, незначительное снижение нейтрофилов - 43.25%, ускорение СОЭ до 12.0 мм/ч. В биохимическом анализе крови умеренное увеличение ЛДГ - 247.8 ед/л и значительное увеличение С-реактивного белка до 41.76 мг/л. В коагулограмме: увеличение АЧТВ - 37.8 сек, ПТВ - 14.70 сек, МНО - 1.29, снижение протромбина по Квику - 60.3%. Данные свидетельствуют о синдроме активации макрофагов и развитие коагулопатии, а именно гиперкоагуляции.

При повторном КТ-исследовании от 03.01.2022 года наблюдается двусторонняя полисегментарная интерстициальная пневмония с прогрессирующей динамикой за период с 30.12.21 по 03.01.2022 года. Тяжесть поражения по МКСТ в диапазоне 25-50%. КТ-2.

С периода поступления пациента по 05.01.2022 года несмотря на лечение, сатурация снижалась до 97% без подачи увлажненного кислорода. Проводилась противовирусная терапия фавипиравиром, антикоагулянтная терапия гепарином 5000 ЕД, глюкокортикостероидами. С антибактериальной целью с 27.12.21 г. пациенту назначили амоксиклав 1,2 мг внутривенно. С целью купирования воспалительного синдрома на основании Временных методических рекомендации МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID- 19», с учетом формы и тяжести заболевания показано назначение левилимаба в дозе 648 мг от 02.01.2022 года, барицитиниба 4 мг и ковид-глобулина 50 мл 100 мг внутривенно капельно от 05.01.2022 года.

Несмотря на терапию, состояние пациента ухудшалось, сатурация снизилась до 90-91%, по РКТ объем поражения легких увеличился до 50%, появилась дыхательная недостаточность 1 степени. Пациент переведен в пульмонологическое отделение, в приемном покое к Р. наблюдается отхождение сгустка мокроты ржаво-коричневого цвета, субфебрильная температура 37,2 С, сатурация 90-91% при подаче увлажненного кислорода 10 л/мин, сатурация достигала 96% в положении на спине. В связи с этим были назначены беродуал 20 кап х 2 раза в день через небулайзер, левофлоксацин.

По данным анализов от 06.01.22 года отмечалось нарастание уровня трансаминаз (АСТ- 128.4 ед/л и АЛТ- 141.2 ед/л), ЛДГ- 451.3 ед/л, снижение времени активированного частичного тромбопластинового времени до 23.7 секунд, что свидетельствует о развитии синдрома активации макрофагов. Наличие органной дисфункции доказывает увеличение уровня мочевины до 8.1 ммоль/л и ГГТ до 57.5 ед/л. В коагулограмме наблюдается увеличение Д-димера до 431.5 нг/мл, что указывает на развитие коагулопатии. В общем анализе крови моноцитопения до 2.0%, незначительный лейкоцитоз- 13.13*10e9/л и лимфоцитопения - 11%, что возможно объясняется поражением лимфоцитов, их апоптозом и пироптозом.

От 09.01.22 сатурация с подачей кислорода 5л/мин составила 98%, а при физической нагрузке пациент десатурировал до 88% без увлажненного кислорода. На следующий день кислородной терапии наблюдается увеличение сатурации до 96-97% без подачи увлажненного кислорода и без физической нагрузки. 10.01.22 г. в связи с положительной динамикой (SPO2- 98%) завершили подачу увлажненного кислорода. Основные жалобы больного были на общую слабость, одышку при физических нагрузках, повышенную потливость, прерывистый сон.

12.01.22 г. состояние у пациента значительно улучшилось, жалобы были только на общую слабость. В связи с положительной динамикой, пациент был выписан с отрицательным результатом ПЦР на COVID-19 от 20.01.22 г. на 23 сутки заболевания.

В представленном клиническом примере у пациента на 9-е сутки заболевания развился цитокиновый шторм. В основе его развития лежит системное высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов из-за связывания COVID-19 с АПФ 2. Тяжесть течения заболевание вероятно связана с инфицированием дельта-штаммом НКВИ. Благодаря своевременной противовирусной и патогенетической терапии течение заболевания удалось стабилизировать.

Заключение. В клинических примерах описано течение НКВИ COVID-19 у д 2-х пациентов мужского пола среднего возраста без сопутствующих патологий. Первый больной был госпитализирован 17.03.2020 г. года на 4-е сутки после начала заболевания, второй больной поступил 02.01.2022 года на 6-е сутки с момента болезни. В первом случае болезнь протекала в среднетяжёлой форме с пневмонией средней степени тяжести без угрозы развития острого респираторного дистресс-синдрома, что связано с инфицированием альфа-штаммом SARS-CoV-2. У пациента Р., несмотря на усовершенствование тактики ведения и лечения больных с НКВИ COVID-19, болезнь протекала значительно тяжелее с развитием цитокинового шторма и тяжёлой вирусной пневмонией, что связано с инфицированием дельта-штаммом SARS-CoV-2 и с отсутствием вакцинации.